肌松药的临床应用培训课件

肌松药临床应用ClinicalUseofNeuromuscularMuscleRelaxants长海医院麻醉科李文献2023/10/101第1页讲课内容临床常用肌松药肌松药使用和拮抗办法影响肌松药作用原因神经肌肉传递功能监测办法2023/10/102第2页

“一种不动身躯静静地死去，而情感和智力始终存在。牺牲者始终具故意识，但他器官却被封闭在躯体中一种个地死去”

-----BernardC(1857～1866)2023/10/103第3页历史——氯筒箭毒碱1942年，Griffith

和Jonson报道了氯筒箭毒碱（d-Tubocurarine,d-Tc）能够在手术过程中安全地应用以确保肌肉松弛1943年，Cullen报道131例全麻患者使用d-Tc后可产生较单独使用麻醉药品显著骨骼肌松弛作用1954年，Beecher和Todd报告显示使用肌松药临床患者，其死亡率较未使用者高6倍

2023/10/104第4页历史——琥珀胆碱1952年，Thesleff和Foldes初次报道了琥珀酰胆碱（Succinylcholine）临床应用，大大方便了气管插管2023/10/105第5页历史——加拉碘铵、氯二甲箭毒和阿库氯铵1952～1953年，合成或半合成非去极化肌松药如加拉碘铵(Gallamine)、氯二甲箭毒（Dimethyltubocurarine)和阿库氯铵（Alcuronium）开始替代d-Tc，但并未带来质飞跃2023/10/106第6页历史——泮库溴铵1967年，Baird和Reid初次报道了人工合成甾类肌松药泮库溴铵（Pancuronium）。虽然其作用时间与d-Tc类似，但其对心血管和自主神经系统副作用有了改善。其化学构造变化也使肝脏通过脱乙酰基作用所造成降解有所增加。从此临床开始有了真正意义上通过代谢途径消除肌松药

2023/10/107第7页历史——阿曲库铵和维库溴铵二十世纪80年代，两个中时效肌松药阿曲库铵(Atracurium)和维库溴铵(Vecuronium)同步在临床应用，其革命性变化在于：①肌松作用产生同步很少或不依赖于肾脏排泄；②起效快，恢复迅速，残余作用可被迅速、完全地拮抗。从此，气管插管过程中同样能够使用非去极化肌松药，并能通过静注肌松药方式方便地提供肌松状态；③最为主要是，它们使术后肌无力状态恢复时间大大缩短，因而大大地减少了由此带来术后恢复过程中风险2023/10/108第8页历史——哌库溴铵、杜十氯铵、米库氯铵、

罗库溴铵、莱库溴铵二十世纪90年代，美国出现了两个长期有效而副作用极小肌松药：哌库溴铵(Pipecuronium)和杜十氯铵（Doxacurium）。一种由血浆胆碱酯酶水解短效肌松药米库氯铵（Mivacurium）和一种中效但起效迅速肌松药罗库溴铵（Rocuonium）也进入了临床

最令人振奋为即将进入临床莱库溴铵（Rapacuronium,ORG9487）。其起效之迅速可与琥珀胆碱相比，作用连续介于短到中效之间，可用于迅速诱导插管，目前该药即将进入临床2023/10/109第9页抱负肌松药起效快非去极化肌松药没有组胺释放和心血管不良反应肌松药易用拮抗药逆转有稳定药代动力学和药效动力学，不受肝、肾疾病影响2023/10/1010第10页2023/10/1011第11页2023/10/1012第12页肌松药作用机理竞争性阻滞（competitiveblock)非竞争性阻滞（non-competitiveblock)：包括离子通道阻滞和脱敏感阻滞以及非去极化肌松药长时间作用后Ⅱ相阻滞肌松药对接头外受体作用肌松药对接头前膜受体作用2023/10/1013第13页肌松药适应证气管插管全麻期间肌松维持机械通气中消除呼吸反抗治疗痉挛性疾病2023/10/1014第14页肌松药初量与维持迅速诱导下气管插管：琥珀胆碱

非去极化肌松药起效时间与肌松强度：非去极化肌松药起效时间与强度呈反比预给量（DosageforPriming)肌松药维持：追加量一般为初量1/5～1/10肌松药复合应用2023/10/1015第15页影响原因——药代动力学原因凡影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药作用增加肌松药与蛋白结合量→时效↑增加细胞外液量→时效↑肝、肾功能损害→时效↑2023/10/1016第16页影响原因——药品互相作用吸入麻醉药局麻药和抗心律失常药抗生素抗惊厥药和精神病药降压药2023/10/1017第17页影响原因——药效动力学原因水、电解质和酸碱平衡低温年纪神经肌肉疾病家族性周期性麻痹（血钾高、低或正常）假性胆碱酯酶量或质变化2023/10/1018第18页不良反应自主神经系统作用组胺释放2023/10/1019第19页肌松药残余作用拮抗拮抗原理：增加乙酰胆碱浓度，延长乙酰胆碱作用时间

拮抗药品：K通道阻滞药抗胆碱酯酶药伍用药品：抗胆碱药2023/10/1020第20页神经肌肉传递功能监测——临床估测法昂首试验（5s)握力试验下肢抬高试验睁眼反应胸式呼吸和腹式呼吸幅度呛咳反射通气量测定撤离麻醉机试验2023/10/1021第21页神经肌肉传递功能监测——神经刺激神经刺激器（stimulator）

周围神经干

支配肌群收缩

评价肌松药作用程度，时效与阻滞性质

2023/10/1022第22页神经刺激种类单次肌颤搐刺激（singletwitchstimulation）简称单刺激强直刺激：（tetanicstimulation）：f

20Hz时，肌颤搐融合成强直收缩四个成串刺激（trainoffourstimulation，TOF）强直刺激后单次刺激肌颤搐计数（posttetaniccount,PTC）在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成串刺激引发肌颤搐时，可深入PTC来估计阻滞深度双短强直刺激：（Double—Burststimulation，DBS）

2023/10/1023第23页思考题简述肌松药拮抗原理、常用拮抗药、影响拮抗原因和注意事项简述肌松监测中常用神经刺激种类和临床意义2023/10/1024第24页2023/10/1025第25页2023/10/1026第26页Side-effectsofsuxamethoniumMusclepainsIncreasedintraocularpressureIncreasedintragastricpressureHyperkalaemiaCardiovasculareffects2023/10/1027第27页琥珀胆碱禁忌症大面积烧伤创伤上下位运动神经元损害恶性高热家族史2023/10/1028第28页2023/10/1029第29页2023/10/1030第30页2023/10/1031第31页2023/10/1032第32页2023/10/1033第33页2023/10/1034第34页非去极化肌松药预注法则在给予一种大剂量前前2～4min给予小剂量肌松药（一般为20%ED95或10%插管剂量（2.5～3倍ED95），这个过程称为预注（priming)预注可使大多数非去极化肌松药起效时间缩短30～60s，从而使插管时间缩短至90s2023/10/1035第35页4-氨基吡啶（4-aminopyridine）

机理：延长N去极化作用

神经内钙

ACHE释放量

、释放时间延长

缺陷：增加ACHE并无特异性，可作用于所有神经末梢，包括运动神经、植物神经及中枢神经系统，可引发多种各样不良反应应用：仅用于某些特殊情况如用于抗生素引发阻滞2023/10/1036第36页抗胆碱酯酶药

新斯明：极量0.07mg/kg(Neostigmine)吡啶斯明：极量0.28mg/kg(Pyridostigmine)依酚氯铵：极量1mg/kg(Edrophonium)2023/10/1037第37页影响抗胆碱酯酶药原因残余肌松程度酸碱和电解质失衡：不利于发挥抗胆碱酯酶药作用呼酸：PaCO2

6.7kPa（50mmHg）时，拮抗无效代碱：低K，高Mg也难以拮抗低温

外周血管收缩

肌松药难以从作用部位消除拮抗药难以达到NM接头2023/10/1038第38页抗胆碱酯酶药伍用药目标：为消除抗胆碱酯酶药毒蕈碱样反应阿托品7ug/kg+依酚氯铵0.5～1.0mg/kg伍用格隆溴铵（Gl