胰腺疾病培训课件

胰腺疾病

PancreaticDiseases第1页胰腺解剖胰腺：頭、頸、體、尾、鉤突胰管：第2页胰腺解剖第3页胰腺解剖第4页胰腺生理生理：外分泌→胰液：胰酶、HCO3

內分泌→來源於胰島

B：胰島素

A：胰高血糖素

A1：胃泌素

D：生長抑素

D1：血管活性腸肽（VIP）第5页胰腺疾病第6页急性胰腺炎定義：急性胰腺炎是胰腺急性炎症過程，在不一样病理階段，可不一样程度地波及鄰近組織和其他臟器系統。Anacuteinflammatoryprocessofthepancreaswithvariableinvolvementofotherregionaltissuesorremoteorgansystems.第7页急性胰腺炎病因膽道結石酒精高脂血症高鈣血症感染創傷外傷手術

ERCP膽、胰管梗阻膽道蛔蟲腫瘤胰腺分裂畸形十二指腸乳頭狹窄藥物缺血休克心肺血循環短路動脈性栓子血管炎遺傳性混合型-兩個以上致病原因存在特發性-原因尚未確定第8页急性胰腺炎致病病因學說

膽道疾病：共同通道學說解剖78%其他如蛔蟲、腫瘤、乳頭狹窄膽汁中細菌可還原成游離膽汁酸第9页急性胰腺炎酒精巧病學說酒精直接：損傷胰腺間接：胰腺分泌致壓力增高括約肌痙攣致壓力增高蛋白栓子二者均致胰管破裂胰蛋白酶進入組織，酶原被膠原酶啟動，引发一系列酶啟動,產生自體消化。第10页急性胰腺炎發病機制致病原因→提前啟動酶→（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（彈力蛋白酶）（磷脂酶A2）（激肽）

……損害胰腺→酶↑↗局部損害→↘全身髒器損害→壞死、膿腫出血、穿孔↘多器官功能障礙↗休克→死亡第11页發病過程急性反應期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、腦病全身感染期2W—2M全身感染、深部真菌感染或雙重感染殘餘感染期2—3M以後全身營養不良,膿腫形成，消化道瘺第12页急性胰腺炎病理分型水腫型出血壞死型間質水腫型胰腺炎壞死型胰腺炎無菌性壞死感染性壞死急性期後胰腺假性囊腫胰腺膿腫第13页急性胰腺炎臨床分型輕型急性胰腺炎—水腫型胰腺炎重症急性胰腺炎，多為出血壞死性胰腺炎。評定標準：Ranson預後判斷標準:>=3項陽性；APACHEII>=8第14页急性胰腺炎水腫出血皂化斑第15页急性胰腺炎臨床分期：急性反應期：發病至2周左右；全身反應期：發病2周至2個月；殘餘感染期：發病至2-3個月後。第16页急性胰腺炎臨床表現腹痛、腹脹、噁心嘔吐腹膜炎體征消化道出血、休克、黃疸、發熱Gray-Turner征、Cullen征

第17页Gray-Turner征—發生率約3%，為重症急性胰腺炎表現

第18页嚴重腹脹-----腹腔間隔室綜合症（ACS）

第19页急性胰腺炎診斷臨床表現(症狀與體征）腹痛腹脹噁心、嘔吐發熱腹部及腰部體征黃疸休克表現第20页急性胰腺炎實驗室檢查血澱粉酶尿澱粉酶→血澱粉酶同工酶澱粉酶/肌苷清除率

血象增高血鈣减少→血糖增高

診斷嚴重程度第21页急性胰腺炎澱粉酶變化規律血澱粉酶3

12小時始升高，24

48小時達高峰，2

5天後正常尿澱粉酶12

24小時始升高，持續1

2周。澱粉酶高低並不一定反應疾病嚴重度。血清澱粉酶可來自胰外組織或器官。

第22页澱粉酶變化規律第23页急性胰腺炎診斷性穿刺办法意義

1排除其他急腹症：膽汁或胃腸內容物

2診斷：血性（紅葡萄酒色或咖啡色）澱粉酶塗片查細菌、細胞第24页急性胰腺炎影像學診斷腹部x片超聲診斷CTMRI第25页急性胰腺炎B-US

水腫出血壞死第26页正常胰腺CT圖像

第27页CT

水腫壞死第28页急性胰腺炎CT圖像

第29页急性胰腺炎後胰周膿腫形成

第30页急性胰腺炎治療非手術治療手術治療第31页急性胰腺炎治療（一）膽源性重症急性胰腺炎有膽道梗阻（膽總管結石或腫瘤多見）手術EST+ENBD（或ERBD）無膽道梗阻（膽囊炎或膽囊結石）非手術治療→擇期手術第32页（二）非膽源性SAP1、SIRS期（1）內環境調理糾正休克補充血漿、白蛋白、全血水電平衡防治ARDS、ARF、DIC等第33页（2）營養治療TotalparenteralnutritionTPN→（第一步48—72小時內）TPN+(enteralnutrition)EN→TEN第二步(尿Amy正常，在多主張儘早行空腸管或空腸造瘺）第三步注意點：TPN內脂肪乳：MCT為好，TG≤1.7mmol/L正常用1.7—5.1mmol/L慎用qod≥5.1mmol/L禁用穀氨醯胺（glutamine,Gln）第34页（3）持續胃腸減壓（4）抑酸（5）抑制酶活性（6）改善胰腺微循環，複方丹參或PGE（7）生長抑素：8肽（善寧）0.1ugivst→25ug~50ug/h維持靜注14肽（施他寧）250ugivs+→250ug~500μg/h維持靜注（8）抗感染早期、合理、易透過血胰屏障、G-原則一線：碳青黴烯類+抗厭氧菌二線：頭孢三代+喹諾酮類+抗厭氧菌三線：青黴素類二重感染，注意真菌感染第35页2、全身感染期治療同上抗感染，但該期二重感染多3、局部併發症（1）急性液體積液：皮硝500g外用bid，多無需手術和引流。（2）胰腺及胰周組織壞死：無感染徵象→嚴密觀察→繼發感染→手術引流。（3）假性囊腫：＜6cm觀察，如感染→引流；＞6cm引流：(內、外引流)。（4）膿腫：儘早手術引流（5）腸外瘺：外科手術造瘺或負壓引流第36页4、內外科協作治療重症急性胰腺炎手術適應證公認適應證有爭議適應證膿腫胰腺無菌壞死>50%壞死+感染胰腺無菌壞死但病情穩定膽源性胰腺炎治療不緩解臨床表現惡化鑒別診斷MOF第37页急性胰腺炎非手術治療非手術治療是治療主要伎俩，幾乎所有輕型和70%～80%重型能够用非手術治療治癒。非手術治療措施包括西醫和中醫綜合性治療措施。第38页急性胰腺炎

西醫中醫監護-ICU胰腺“休息”措施禁食、禁水、胃腸減壓水、電解質平衡防治胰周感染營養支持腹腔灌洗對症處理中醫湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸中藥靜脈製劑（生脈注射液等）外敷藥物（如六合丹等）第39页

膽原性胰腺炎ERCP治療第40页急性胰腺炎手術指征非手術治療，病情惡化。2.胰腺和胰周組織繼發感染或形成胰腺膿腫。3.出現了需要外科處理併發症，如消化道瘺、腹腔或大出血等。4.出現間隔室綜合症。5.暴發性胰腺炎。6.不能排除其他急腹症時。第41页急性胰腺炎手術方式1.規則性胰腺切除術（已少用）2.壞死組織清除、胰周引流術（1）網膜囊引流術（2）開放引流術（3）後上腰腹膜後引流術3.併發症手術：腸造瘺術假性囊腫內、外引流術第42页急性胰腺炎

網膜囊引流術第43页急性胰腺炎

開放引流術第44页第45页急性胰腺炎經後上腰腹膜後引流術第46页胰腺假性囊腫（PPC）第47页胰腺假性囊腫手術治療指征:

持續腹痛,囊腫增大(>6cm)出現壓迫症狀,囊腫合併感染或出血等併發症.手術方式:

內引流術:囊腫空腸Roux-Y吻合術囊腫胃吻合術外引流術胰體尾切除術第48页（一）胰腺假性囊腫-空腸Roux-Y吻合術第49页（二）胰腺假性囊腫-胃吻合術第50页（三）胰腺假性囊腫--十二指腸吻合術第51页慢性胰腺炎

特徵：反復發作上腹部疼痛伴不一样程度胰腺內、外分泌功能減退或喪失。第52页慢性胰腺炎病因

慢性胰腺炎最常見原因為過多飲酒，特別是在西方國家。在我國膽道疾病為主要病因之一。胰管結石。第53页慢性胰腺炎病理

胰腺縮小變硬呈管狀，胰管狹窄伴節段性擴張，其內可有胰石形成，也可有囊腫形成。組織學表現為胰腺組織不可逆破壞，如腺泡細胞丟失，胞體皺縮，纖維增生，鈣化和導管狹窄。第54页慢性胰腺炎臨床表現

腹痛：反復發作伴血清澱粉酶和脂肪酶升高體重下降後期也许出現內分泌功能不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪瀉）第55页慢性胰腺炎診斷CT:可見胰腺實質鈣化，結節狀，密度不均，胰管結石，假囊腫形成或胰管擴張等。ERCP:可見胰管擴張，平時見不到Ⅱ、Ⅲ級小分支也顯影，顯示主胰管多處狹窄伴窄後擴張，結石影，也可見假囊腫形成。第56页

慢性胰腺炎CT顯示胰腺導管擴張和結石第57页CTERCPStonesinpancreaticduct第58页慢性胰腺炎治療主要目在於控制腹痛，處理內分泌和外分泌不足。

非手術治療包括：鎮痛飲食療法糖尿病者，應用飲食控制，控制血糖營養支持第59页慢性胰腺炎外科手術—目是緩解疼痛和去除併發症如膽道梗阻等，主要有引流術和切除術引流術胰管縱行切開減壓胰腸側側吻合術(Puestowprocedure)切除術胰十二指腸切除術保存十二指腸胰頭切除術胰體尾或胰尾切除術第60页Puestowprocedure第61页Puestowprocedure第62页慢性胰腺炎胰管切開減壓和取石、胰腸吻合術第63页慢性胰腺炎第64页慢性胰腺炎第65页慢性胰腺炎第66页慢性胰腺炎保存十二指腸胰頭切除術DPPHR第67页保存十二指腸胰頭切除術第68页保存十二指腸胰頭切除術第69页保存十二指腸胰頭切除術第70页慢性胰腺炎第71页胰十二指腸切除術(Whipple)第72页全胰腺切除術第73页胰腺癌第74页胰腺癌

胰腺癌概念胰腺癌是一種較常見惡性腫瘤，癌中之王。40歲以上好發，男性比女性多見。90%病人在診斷後一年內死亡。5年生存率僅1%~3%。胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等，90%胰腺癌為導管細胞腺癌，另外還有黏液癌和腺鱗癌。最常見部位是胰頭部，稱為胰頭癌。第75页我國胰腺癌診治現狀對疾病認識不足，醫療設施欠缺，診治不規範早期病例發現率低，手術切除率不高—手術水準存在差異，

5年生存率低下。第76页胰腺癌發病情況

胰腺癌發病率有逐年增多、且有日益年輕化趨勢。男性比女性多見，每年新增病例約5-6萬。好發部位—胰頭多見。第77页胰腺癌致病原因

與年齡增長有關與富含脂肪和蛋白質飲食有關與吸煙飲酒有關與糖尿病有關與慢性胰腺炎有關第78页胰腺癌組織分類

胰管癌胰管上皮細胞癌，約占90％腺泡細胞癌胰島細胞癌第79页胰腺癌轉移和擴散途徑淋巴轉移癌浸潤門靜脈、腸系膜上靜脈胰內轉移跳躍式轉移、多灶癌腹腔內播散性轉移血行轉移肝、肺、骨第80页胰腺癌臨床表現（不典型）腹痛上腹痛和上腹飽脹不適。黃疸黃疸出現早晚和癌腫在胰頭部位有關。消瘦患病早期即有消瘦、乏力，體重下降。第81页胰腺癌診斷實驗室檢查血尿澱粉酶、肝臟功能、胰腺外分泌腫瘤標記物，如CEA、CA19-9，CA125，CA242影像診斷

B－US、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET-CT細胞學檢查胰液、FNA第82页USEUS第83页EUS-FNA第84页胰腺癌胰頭癌CT圖像第85页胰腺癌胰體癌CT圖像第86页胰頭癌

胰腺薄層CT手術切除性判斷優於MRI

可切除不可切除

第87页胰腺癌胰頭癌MRI圖像—顯示膽道和胰管梗阻第88页第89页EUS&LUSLUSEUS-FNB第90页LAP&LapUS第91页胰腺癌早期診斷和鑒別診斷

早期診斷重視相關症狀影像學和血清標誌物應用被誤作下列疾病:

肝炎、胰腺炎、膽石症、胃病、胃癌、肝癌第92页胰腺癌—診斷1.全面普及各種影像診斷技術：

形態學：CT、MRI、MRCP、CTA、

MRA、ERCP

功能學：胰腺薄層CT、PET-CT

超聲診斷：B-US、EUS、LUS2.術前病理組織學和細胞學診斷技術應用。3.新技術伎俩：ERCP、EUS、經口胰管鏡（PODS），胰管內超聲(IDUS)—聯合檢測優於ERCP。動態SCT+3D重建、PET-CT4.初步開展基因檢測：K-ras基因檢測。5.腫瘤標誌物：CA199、CA242、CA50、CA125等。難以作為早期診斷指標、對綜合判斷和復發故意義。第93页胰腺癌治療

胰腺癌治療原則，仍應該提倡早期發現、早期診斷和早期手術治療。手術切除是胰腺癌治療有效办法，放化療和生物治療是治療輔助办法。第94页胰腺癌治療外科手術治療根治性切除術姑息性手術非手術治化療和介入化療（5-Fu,MMC,健擇（氟胞苷）放療生物治療第95页胰腺癌外科手術治療根治性胰十二指腸切除—胰頭癌根治性胰體尾切除—胰體尾癌姑息性膽腸短路手術、胃腸短路手術等第96页根治性切除術國內14家大醫院資料：

生存率：1年54.36%、3年13.41%、5年8.47%JohnHopkins醫院：

Cameron：5年生存率21%I-II期30%；III期14%LN“-”，腫瘤<2.5cm,LN“+”，腫瘤>2.5cm,