肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识意见解读

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治共识意见解读1第1页内容概述基本概念食管胃静脉曲张自然史食管胃静脉曲张出血一级预防控制活动性急性出血食管胃静脉曲张出血二级预防问题及展望2第2页概述：制定共识必要性门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，造成门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（EVB）等。EVB病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为主要。3第3页概述：共识权威性多种学会组织中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会消化内镜学分会多学科专家参及肝病、消化、内镜、介入和外科等学科专家4第4页概述：推荐意见分类及分级

类别说明Ⅰ有证据支持或是大多数人以为该种治疗措施对病人有好处，有用或有效Ⅱ根据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对病人有益、有效或有用尚不能达成一致Ⅱa现有证据或专家们倾向于以为某种诊断措施有效或有用Ⅱb没有足够证据证明某种治疗有用或有效，或者专家意见以为尚不能肯定Ⅲ证据或者大多数专家倾向于以为某种诊断措施没有用、无效、甚至也许有害证据强度分级

说明A多中心、随机临床试验或荟萃分析B单中心临床验证或者非随机研究成果C仅来自专家意见，病例分析或者是诊断常规5第5页基本概念：食管胃静脉曲张出血治疗目标控制急性EVB预防食管胃静脉曲张出血，分为:一级预防主要针对初次出血二级预防主要针对再出血改善肝脏储备功能6第6页基本概念：食管胃静脉曲张出血诊断内镜（EGD）检查（出血48小时内）是唯一可靠诊断办法（IIa，C）当发觉下列体现之一时，静脉曲张出血诊断即可成立内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷血)曲张静脉上有“血栓头”或者上消化道出血患者有静脉曲张而没有其他潜在出血部位（IIa，C）7第7页间断呕血或/和便血，收缩压减少20mmHg以上或HR增加＞20次/分，继续输血才能维持Hb稳定基本概念：食管胃静脉曲张出血未控制16h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压＜70mmHg,HR＞100次/分或HR增加＞20次/分23药品或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血情况下，Hb下降3g/dl以上72h内出现下列体现之一者，为继续出血8第8页基本概念：食管胃静脉曲张再出血出血控制后再次有活动性出血呕血或/和便血收缩压减少20mmHg以上或心率增加＞20次/分在没有输血情况下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h～6周内出现活动性出血迟发性再出血6周后出现活动性出血9第9页基本概念：食管静脉曲张分级（型）-中国我国按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级(IIa,C)G1G2G3食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或无论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状轻度中度重度10第10页食管静脉曲张11第11页食管静脉曲张12第12页食管静脉曲张（伴红色征）13第13页基本概念：胃静脉曲张分级（型）分类根据：胃静脉曲张及食管静脉曲张关系以及在胃内定位食管胃静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张延伸，可分为3型（GOV1）（GOV2）（GOV3）孤立胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张，可分为2型（IGV1）（IGV2）

(IIa,C)14第14页胃底静脉曲张15第15页食管胃静脉曲张和出血患者自然病程16第16页食管胃静脉曲张自然史肝脏储备功能及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB主要原因HVPGHVPG正常值为3-5mmHg假如HVPG<10mmHg，肝硬化患者不发生静脉曲张假如HVPG<12mmHg，可控制门静脉高压有关并发症肝硬化伴食管胃静脉曲张患者HVPG最少为10～12mmHg17第17页食管胃静脉曲张自然史食管胃静脉曲张可见于平均50%左右肝硬化患者，及肝病严重程度密切有关ChildA级，静脉曲张发生率为40%；而ChildC级，静脉曲张发生率为85%PBC病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有显著肝硬化形成前丙型肝炎和桥接纤维化患者中，16%存在食管静脉曲张18第18页食管胃静脉曲张自然史没有静脉曲张患者以每年8%速度发展为静脉曲张，能否发生最强预测因子为HVPG＞10mmHg小静脉曲张也以每年8%速度发展为较大直径曲张静脉失代偿期肝硬化(ChildB/C级)、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征及曲张静脉直径增大有关19第19页食管胃静脉曲张自然史食管静脉曲张出血年发生率为5～15%预测因子最主要为曲张静脉直径大小其他包括：失代偿期肝硬化和红色征40%患者食管静脉曲张出血能够自发性停顿未治疗患者后期再出血率约为60%，多发生在初次出血后1～2年内曲张静脉壁张力也许为决定破裂主要原因血管直径是张力决定因子之一，其次为曲张静脉内压力20第20页食管胃静脉曲张自然史胃静脉曲张发生率约为33%-72.4%胃底静脉曲张者出血发生率较高出血风险原因包括胃底静脉曲张大小Child分级(C级＞B级＞A级)红色征21第21页食管胃静脉曲张出血一级预防目防止曲张静脉形成和进展预防中-重度曲张静脉破裂出血防止并发症发生从而提高生存率22第22页食管胃静脉曲张出血一级预防一.不一样程度静脉曲张预防措施无静脉曲张患者不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血（III，B）代偿期肝硬化患者，提议每2-3年胃镜检查一次（I，C）失代偿期肝硬化患者，提议每年胃镜检查一次（I，C）23第23页食管胃静脉曲张出血一级预防轻度静脉曲张患者假如出血风险较大（ChildB/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防初次静脉曲张出血（IIa,C）假如出血风险不大，使用非选择性β-受体阻滞剂长期益处并未得到证明(III,B)重视对原发病治疗；1-2年复查胃镜。假如有肝脏失代偿证据，应每年检测一次(I,C)24第24页食管胃静脉曲张出血一级预防肝硬化中/重度静脉曲张未出血患者假如出血风险较大（ChildB/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂或者EVL治疗(I,A)。假如出血风险不大（ChildA或者红色征阴性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不用内镜下治疗对β-受体阻滞剂有禁忌症或者不耐受患者，能够考虑EVL。有高危出血风险患者也可进行EIS治疗。25第25页食管胃静脉曲张出血一级预防药品及使用方法普萘洛尔（心得安,萘心安）起始10mgBid，渐增至最大耐受剂量纳多洛尔（心得乐,萘羟心安）起始20mgQd，渐增至最大耐受剂量，应长期使用二、一级预防药品--非选择性β受体阻 26第26页非选择性B受体阻滞剂药品及使用办法：奈普洛尔：起始10mg2/d，或纳多洛尔起始20mg/d逐渐增至耐受剂量，长期使用应答达标标准：HVPG下降至12mmHg下列，或下降〉20%；使静息心率下降到基础心率75%，静息心率达50~60次/分禁忌症：窦性心动过缓，支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，心力衰竭，低血压，房室传导阻滞，胰岛素依耐性糖尿病，肝功能Child-PughC级，急性出血期27第27页食管胃静脉曲张出血一级预防二.一级预防药品--硝酸酯类药品药物及用法短效：硝酸甘油长期有效：二硝酸异山梨醇酯（消心痛）、5-单硝酸异山梨醇酯（ISMN，欣康）使用方法:二硝酸异山梨醇酯从10mgtid开始，ISMN从10mgbid开始，逐渐增至80mg/d28第28页食管胃静脉曲张出血一级预防二.一级预防药品--非选择性β受体阻滞剂+硝酸酯类药品加用ISMN后并不能深入减少单用普萘洛尔患者出血风险并且联适用药组副作用更多对非选择性β受体阻滞剂效果不佳患者可加用硝酸酯类药品二.一级预防药品--其他可减少门脉压力药品血管担心素转换酶抑制剂血管担心素受体阻滞剂钙离子拮抗剂螺内酯（安体舒通）等不推荐常规使用但需大规模研究验证29第29页食管胃静脉曲张出血一级预防三、病因治疗病毒（HBV、HCV）我国肝硬化主要病原抗病毒治疗可减轻肝纤维化，减少门脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血作用其他原因肝病也应进行针对性病因治疗，以制止肝硬化进展，从而延缓门脉高压等并发症出现30第30页控制活动性急性出血综合治疗内镜下治疗介入治疗外科手术治疗31第31页控制活动性急性出血：综合治疗血容量恢复保持静脉通畅，以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在8g/dl以上(I,B)血容量恢复要合适保守，过度输血或输液也许造成继续或重新出血避免仅用盐溶液补足液体，不然会加重或加速腹水或其他血管外部位液体蓄积必要时应及时补充血浆、血小板等血容量充足指征收缩压90mmHg~120mmHg脉搏＜100次/分尿量＞40ml/H临床体现：神志清楚/好转；无显著脱水貌32第32页控制活动性急性出血：综合治疗减少门静脉压和其他药品应用药品治疗是静脉曲张出血首选治疗伎俩（I，B），β受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用血管加压素及其类似物+/-硝酸酯类药品垂体后叶素、血管加压素、特利加压素生长抑素及其类似物（I，A）生长抑素、生长抑素类似物（奥曲肽）、伐普肽

33第33页减少门静脉压力药品1、血管加压素：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素。可显著控制曲张静脉出血，但死亡率未获减少垂体后叶素0.2～0.4u/min连续泵入，最高可至0.8u/min副作用：心脏及外周脏器缺血，心律不齐、高血压、高血压、肠缺血常适用硝酸酯类药品减轻副作用,要确保收缩压大于90mmHg34第34页减少门静脉压力药品2、生长抑素及其类似物：十四肽生长抑素八肽生长抑素类似物（奥曲肽）伐普肽能改善出血控制率，但死亡率未获改善疗效和病死率及血管加压素大体相同，但不良反应更少，更轻微35第35页使用方法十四肽生长抑素：首剂负荷量250ug静推后，连续250ug/h静脉滴注奥曲肽：起始推注50ug,之后50ug/h静脉滴注1.2mg/d,使用5天或更长时间伐普肽：是新近人工合成生长抑素类似物，使用方法：起始推注50ug,之后50ug/h静脉滴注（国内尚未上市）36第36页控制活动性急性出血：综合治疗③、质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂提升胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有助于止血④、抗生素应用：活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水肿，预防使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染患者应短期使用抗生素。可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者，也可使用头孢类抗生素（I，B）37第37页控制活动性急性出血：综合治疗3、气囊压迫止血（I，B）气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药品治疗无效病例；或作为内镜下治疗前过渡疗法，以获得内镜止血时机。目前已很少应用单用气囊止血。应注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可引发死亡。进行气囊压迫时，应根据病情8~二十四小时放气1次，拔管时机应在血止后二十四小时，一般先放气观测二十四小时若仍无出血即可拔管。38第38页控制活动性急性出血：综合治疗4、并发症预防和处理

主要并发症包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等，这些往往会造成肝功能深入损害并成为最后死亡原因。39第39页控制活动性急性出血：综合治疗十四肽生长抑素是人工合成环状14氨基酸肽，几项RCT都表白，生长抑素及抚慰剂和空白组比较，能显著改善出血控制率，但对死亡率无影响。和血管加压素相比，控制出血疗效相同，死亡率也大体相同，不过生长抑素副作用更少更轻。使用办法是在首剂负荷量250ug迅速静脉内滴注后，连续250ug/h进行静脉滴注。40第40页控制活动性急性出血：内镜下治疗目控制急性食管静脉曲张出血尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血内镜治疗包括（I，A）内镜下曲张静脉套扎术(EVL)硬化剂(EIS)或组织粘合剂（氰基丙烯酸盐Histocryl,butylcyanoacrylate）注射治疗41第41页控制活动性急性出血：内镜下治疗药品联合内镜治疗目前治疗急性静脉曲张出血选择办法之一及单纯内镜治疗（硬化或套扎）相比，内镜联合药品治疗提升了止血成功率42第42页控制活动性急性出血：内镜下治疗--EVL适应症:①急性食管静脉曲张出血；②外科手术后食管静脉曲张再发者；③中重度食管静脉曲张无出血史，存在出血危险倾向患者（一级预防）；④既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）；43第43页控制活动性急性出血：内镜下治疗--EVL禁忌症:①

有上消化道内镜检查禁忌。②

出血性休克未纠正。③

肝性脑病。④过于粗大或细小静脉曲张44第44页控制活动性急性出血：内镜下治疗--EVL疗程：套扎间隔10-14天可行第2次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失提议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，后来每6-12个月进行胃镜检查，必要时行追加治疗术后处理术后一般禁食24h观测有没有并发症：如术中出血（曲张静脉套勒割裂出血）；皮圈脱落（早期再发出血）；发热，局部哽噎感等。45第45页46第46页47第47页48第48页49第49页50第50页51第51页52第52页控制活动性急性出血：内镜下治疗-硬化治疗适应症：同EVL。对于不适合EVL治疗食管静脉曲张患者也可考虑应用EIS治疗禁忌症:①②③同EVL。④伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水、出血急救时，应根据医生经验及所在医院情况掌握。53第53页控制活动性急性出血：内镜下治疗-硬化治疗疗程：第1次硬化治疗后，再行第2次，直至静脉曲张消失或基本消失，每次治疗间隔时间为1周左右第一疗程一般需3－5次硬化治疗提议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，6-12个月后再次复查胃镜。必要时行追加治疗54第54页控制活动性急性出血：内镜下治疗-硬化治疗术后处理：①术后禁食6-8小时，后来可进流质饮食，并注意休息②合适应用抗生素预防感染③酌情应用降门脉压力药品④术后严密观测出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症55第55页控制活动性急性出血：内镜下治疗-硬化治疗硬化治疗标准上不用于胃静脉曲张治疗，但在下列情况下：可行急诊胃静脉曲张硬化治疗急诊上消化道出血；内镜检查见胃静脉喷射状出血者；胃曲张静脉（GV）有血囊、纤维素样渗出；或其附近有糜烂或溃疡者56第56页控制活动性急性出血：内镜下治疗-组织胶治疗适应症①急性胃静脉曲张出血②胃静脉曲张有红色征或表面有糜烂，有出血史（二级预防）办法：三明治夹心法总量根据胃静脉曲张大小进行估计最佳一次将曲张静脉闭塞1周、1个月、3个月及6个月复查胃镜可反复治疗至胃静脉闭塞57第57页控制活动性急性出血：内镜下治疗-组织胶治疗术后处理同硬化治疗给予抗生素治疗5-7天，酌情应用抑酸药组织胶疗法优势和劣势及TIPS术和外科手术相比更为有效和经济治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症有一定操作难度及风险58第58页59第59页60第60页61第61页62第62页63第63页64第64页65第65页控制活动性急性出血：介入治疗-TIPS适应证①食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者②外科手术后再发静脉曲张破裂出血③终末期肝病，在等候肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者④有争议适应证:肝功能Child-PughC级；门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术（TIPS）介入治疗在短期内能显著减少门静脉压，因此推荐用于治疗EVB（I，C）66第66页控制活动性急性出血：介入治疗-TIPS禁忌证对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，TIPS无绝对禁忌证但在下列情况下应持谨慎态度：①主要脏器功能有严重障碍者；②相对禁忌证：多囊肝或多发性肝囊肿；肝癌合并重度静脉曲张；门静脉海绵样变性67第67页控制活动性急性出血：介入治疗-TIPSTIPS疗效技术成功率95%～99%，并发症发生率3%～8%，及操作直接有关死亡率0.5%～1%临床疗效，TIPS对急诊静脉曲张破裂出血即刻止血成功率达90%～99%TIPS中远期（≥1年）疗效尚不十分满意术后再出血1年发生率为20%～26%，2年合计复发出血率达32%影响疗效主要原因是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6～12个月68第68页控制活动性急性出血：介入治疗－其他办法有待深入研究经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（Balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BORTO）脾动脉栓塞术(TranscatheterSplenicArterialEmbolization)经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术（percutaneoustranshepaticvaricealembolization,PTVE）69第69页控制活动性急性出血：外科手术大约20%左右患者经非手术治疗后出血不能控制或者出血停顿之后二十四小时内复发出血HVPG>20mmHg者（出血二十四小时之内测量）急诊分流手术（ChildA级患者）有也许挽救生命ChildB级者应多考虑实行急诊断流手术ChildC级者手术应极为谨慎（死亡率≥50%）70第70页控制活动性急性出血：外科手术外科分流手术优劣势减少再出血率非常有效增加肝性脑病风险及内镜及药品治疗相比生存率并未改善肝移植是可考虑抱负选择71第71页不一样治疗措施对门静脉血流量血流阻力及门静脉压力影响治疗门脉血流门静脉阻力门脉压力血管收缩药(β受体阻滞剂)↓↓↑↓血管扩张剂（亚硝酸盐）↓↓*↓内窥镜下套扎或硬化疗法------TIPS/分流手术↓↓↓↓↓↓↓72第72页食管胃静脉曲张出血二级预防药品预防非选择性β受体阻滞剂。对于肝硬化ChildA/B级患者，假如对普萘洛尔反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药，但仍需要更多临床循证医学根据。对于ChildC级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害，其他禁忌证同前。其他药品：近期报道长期有效奥曲肽（善龙®）可有效减少HVPG,可试用于二级预防对于未接收一级预防患者提议使用非选择性β受体阻滞剂或EVL和EIS,或者药品及内镜联合应用（I,A）对于已接收非选择性β受体阻滞剂进行一级预防患者二级预防提议加用EVL和EIS（I,A）73第73页食管胃静脉曲张出血二级预防内镜治疗对于急诊采取内镜治疗EVB患者，应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本消除，可加用非选择性β-受体阻滞剂提升疗效。对于EVB时采取药品和双囊三腔管压迫止血患者，有条件单位可在一周左右内采取内镜治疗措施或转往有条件医院进行。74第74页食管胃静脉曲张出血二级预防介入治疗TIPS可用于内镜及药品治疗失败者或是作为肝移植前过渡。PTVE是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血措施，目前尚无循证医学证据。BORTO是一种比较有效介入技术，其长处是对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小等，以日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。75第75页食管胃静脉曲张出血二级预防外科手术指征反复出血，内科治疗无效，ChildA级，全身情况能耐受手术当患者肝功能属ChildA/B级且伴有显著（中/重度）曲张静脉时，为预防也许发生再出血，可实行门－奇静脉断流手术（包括脾切除术）肝脏移植从理论上讲，肝脏移植是治疗终末期肝病最有效办法，目前我国已有有关肝脏移植技术准入、适应症及管理方面法规，应参照执行76第76页总结：肝硬化门脉高压症治疗药品选择推荐药品及措施急性出血一线药品：生长抑素或其类似物血管加压素/垂体后叶素＋硝酸甘油/酚妥拉明预防初次出血一线药品：心得安心得安+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶预防再次出血一线药品：心得安心得安+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶长期有效生长抑素类似物（善龙）、血管担心素受体拮抗剂值得研究77第77页总结：肝硬化门