教学查房-胃癌

肿瘤一科教学查房

---胃癌查房目的：通过本次查房，了解并掌握胃癌的临床表现、诊断、治疗、病因病机、辩证分型及治则治法等，强化和拓展同学的理论知识，使理论与临床相结合。通过提问形式了解同学的理论知识的掌握情况，引导同学们进行分析、思考。调动同学学习的积极性和主动性。案例：夏某，男，69岁主诉：反复腹部胀痛10年余现病史：患者2006年11月因“中上腹疼痛不适”就诊，于2006.11.16在外院行手术治疗，术后病理：印戒细胞癌，溃疡型，肿块3×2cm，浸润浆膜层，神经、血管侵犯（+），淋巴结有转移。术后在外院化疗4次，我院化疗2次，末次化疗时间：2007.6.9。2008年初因右下腹痛至我院普外科予剖腹探查，行回盲部切除+末端回肠-升结肠吻合术，病理示回盲部炎性包块伴脓肿形成，回盲部粘膜增生性息肉。2013年起患者背部出现红色结节，时未予重视。2016年5月外院复查（2016.5.6）上腹部CT示：腹腔、骨多发转移。遂2016.5起在我院行SOX方案化疗5次，末次化疗时间2016.8.25。2016.5至2016.8每月予因力达抗骨转移治疗。2016.11.3复查病情评估：SD。2016.11至2017.1继续予因力达抗骨转移治疗。2017.1患者皮肤转移结节较前增多增大，再次行SOX方案化疗4次，末次化疗时间2017.3.27。2017.7患者皮肤转移结节再次较前增多增大，遂于2017.9.8行SOX方案化疗。现患者为求进一步诊疗，门诊拟“胃癌术后”收入院。此次发病以来，患者无发热畏寒，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无口干口苦，否认近期体重减轻史。刻下：神清，精神尚可，头部、背部皮肤可见局部斑片状暗红色突起，面色少华，乏力，时有腹胀，胃纳可，二便尚调，夜寐安。既往史：体健，无传染病病史，无家族史。诊断：中医诊断：胃癌病气血两虚证西医诊断：胃恶性肿瘤术后rTxNxM1IV期（印戒细胞癌，腹腔、皮下、骨转移）腹部胀痛？西医诊断与鉴别诊断2002年数据显示：发病率居全球恶性肿瘤第四位，其中56%发生在东亚东亚地区，中国占41%，日本占11%。在我国男女性的胃癌发病率居各种恶性肿瘤发病率的第2位和第3位。死亡率居全球恶性肿瘤第二位，仅次于肺癌。概述胃癌发病率与死亡率：胃癌发生相关因素：1.环境因素：流行病学调查显示，从胃癌高发区的国家向低发区国家的移民，第一代仍保持胃癌高发病率，但第二代显著下降，第三代的发病率则已接近当地居民。2.饮食因素：腌制食品、烟酒3.微生物因素：幽门螺杆菌感染、真菌所产生的毒素4.遗传因素：A型血患者（高15%-20%）、家族倾向性（遗传性非息肉性结直肠癌）5.肥胖：易导致Barrett食管，癌前病变6.基因改变：p53、p16失活，APC基因突变临床表现进展期胃癌最早出现上腹痛，可伴有饱胀不适、食欲减退、体重减轻，偶有呕血、黑便。约半数早期胃癌患者可无任何临床症状和体征，有症状者亦非特异性，因此早期胃癌的诊断较为困难。出现并发症或转移时可有吞咽困难、恶心呕吐、黑便呕血、消瘦乏力、发热水肿、恶病质等1.X线钡餐检查：充盈缺损（息肉样或隆起性病变）、边缘欠规则或腔内龛影（溃疡）、胃壁僵直失去蠕动（癌浸润）等。2.内镜检查：检查+活检3.CT检查：胃壁局限性或弥漫性不规则增厚，还有利于检测有无淋巴结转移、远处转移。4.MRI检查：类似于CT，作为CT的补充。但适合于严重造影剂过敏及肾功能不全者。此次还常用于CT不能确定性质的肝脏病灶。5.PET-CT：反应的是代谢功能的改变，有助于判断病变的良恶性。6.腹腔镜检查：可发现常规检查无法显示的转移灶，为准确进行术前分期，特别是M分期提供有价值的信息。7.血清肿瘤标记物：CEACA199CA724CA50等。金标准：病理辅检鉴别诊断胃溃疡：由于胃癌先前没有特殊症，常容易和胃溃疡或慢性胃炎相混淆，应加以鉴别。特别是青年人易被漏诊误诊。一般通过X线钡餐可区分。进一步做胃镜活检可明确诊断胃息肉：又称胃腺瘤，常来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤。以中老年为多见，较小的腺瘤可无任何症状，较大者可见上腹部饱胀不适，或隐痛、恶心呕吐，有时可见黑粪。胃腺瘤需与隆起型早期胃癌相鉴别。需进一步经胃镜活检予以确诊。原发性恶性淋巴瘤：占胃恶性肿瘤的0.5％一8％，多见于青壮年。临床表现除上腹部饱胀、疼痛、恶心等非特异消化道症状外，还可见贫血、乏力、消瘦等，有30％一50％病人可见持续高热或间歇热。胃镜下组织活检将有助于诊断。胃平滑肌瘤：胃平滑肌瘤多发于中年以上病人，临床无特征性症状，常见上腹饱胀、隐痛或胀痛等。约有2％可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜检查可区别上述两种病变与胃癌。案例：夏某，男，69岁主诉：反复腹部胀痛10年余现病史：患者2006年11月因“中上腹疼痛不适”就诊，于2006.11.16在外院行手术治疗，术后病理：印戒细胞癌，溃疡型，肿块3×2cm，浸润浆膜层，神经、血管侵犯（+），淋巴结有转移。术后在外院化疗4次，我院化疗2次，末次化疗时间：2007.6.9。2008年初因右下腹痛至我院普外科予剖腹探查，行回盲部切除+末端回肠-升结肠吻合术，病理示回盲部炎性包块伴脓肿形成，回盲部粘膜增生性息肉。2013年起患者背部出现红色结节，时未予重视。2016年5月外院复查（2016.5.6）上腹部CT示：腹腔、骨多发转移。遂2016.5起在我院行SOX方案化疗5次，末次化疗时间2016.8.25。2016.5至2016.8每月予因力达抗骨转移治疗。2016.11.3复查病情评估：SD。2016.11至2017.1继续予因力达抗骨转移治疗。2017.1患者皮肤转移结节较前增多增大，再次行SOX方案化疗4次，末次化疗时间2017.3.27。2017.7患者皮肤转移结节再次较前增多增大，遂于2017.9.8行SOX方案化疗。现患者为求进一步诊疗，门诊拟“胃癌术后”收入院。此次发病以来，患者无发热畏寒，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无口干口苦，否认近期体重减轻史。刻下：神清，精神尚可，头部、背部皮肤可见局部斑片状暗红色突起，面色少华，乏力，时有腹胀，胃纳可，二便尚调，夜寐安。既往史：体健，无传染病病史，无家族史。西医诊断：胃恶性肿瘤术后rTxNxM1IV期（印戒细胞癌，腹腔、皮下、骨转移）肿瘤分期西医诊断：胃恶性肿瘤术后rTxNxM1IV期（印戒细胞癌，腹腔、皮下、骨转移）远处转移TNM分期：0期I期II期III期IV期Tumor原发肿瘤的大小、范围Lymphnode区域淋巴结的转移Metastasis胃癌分期T原发肿瘤Tx:肿瘤不能评估T0:无肿瘤证据T1:肿瘤局限于黏膜或黏膜下层T2:肿瘤浸润超过黏膜下层，但局限于固有肌层T3:肿瘤浸润超过固有肌层，但局限于浆膜下组织T4a:肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b:肿瘤侵犯邻近组织结构N区域淋巴结Nx:区域淋巴结不能评估N0:区域淋巴结无转移N1:区域淋巴结转移1～2个N2:区域淋巴结转移3～6个N3a:区域淋巴结转移7～15个N3b:区域淋巴结转移16个以上M远处转移M0:没有转移M1:远处转移治疗后治疗前疗效WHO（两最大垂直直径乘积变化）RECIST（最大径总和变化）CR所以病灶消失维持4周所以病灶消失维持4周PR缩小50%，维持4周缩小30%，维持4周SD非PR/PD非PR/PDPD增加25%（病灶增加前非CR/PR/SD）增加20%（病灶增加前非CR/PR/SD）疗效评价WHO与RECIST疗效评价标准《难经·五十六难·论五脏积病》曰：“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臀，上至心下，久不愈，令人病烦心。”概述胃癌属于中医学“噎膈”、“反胃”、“症瘕”、“积聚”、“伏梁”、“胃脘痛”等病证的范畴。《灵枢·邪气脏腑病行》曰：“胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛……膈咽不通，饮食不下。”《金匮要略》曰：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”《景岳全书·反胃》：“凡治此者，必宜以扶助正气，健脾养胃为主。”病因病机中期忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄；饮食不节，损伤脾胃，胃失和降；胃病日久，脾胃虚弱，运化乏权；痰凝气滞，热毒血瘀，胶结于胃，日久形成积块，发为胃癌早期晚期胃失和降，脾失健运，中焦水湿输布不利，痰气交阻于胃，表现为纳少，食后饱胀，胃脘隐痛，嗳气恶心等；气机郁滞，血行不畅，瘀血内结，可见胃脘部刺痛拒按，触及质硬肿物，呕血黑便等。以实证为主。气血瘀滞日久，化热伤阴，致胃阴亏损，可见胃脘灼热疼痛，食欲减退，口干咽燥等。多为虚实夹杂。病久脾胃虚弱，气血生化乏源，致气血双亏。日久脾气虚，伤及脾阳，或久病及肾，致肾阳亏虚，出现脾肾阳虚之证，可见胃脘隐痛喜温喜按，纳少行瘦，面色少华，乏力，心悸气短，朝食暮吐，完谷不化，畏寒肢冷等。胃癌治疗西医中医采用多手段结合的综合治疗西医治疗1.早期手术切除是胃癌的首选方法。2.新辅助化疗3.术后辅助化疗于术后4周开始，21天1个疗程，共6个疗程。（ECF、FOLFOX、CF、EOX、ECX、DCF、替吉奥等）4.术后放疗能降低局部复发率。5.晚期不宜手术切除或术后有复发转移者，应选择姑息性放化疗、中医药、免疫治疗、靶向药物等。中医治疗中医的治疗作用体现在：1.改善患者生活质量，延长患者生存期。2.与其他治疗起协同作用，如放化疗期间可适当减轻毒副反应，保证放化疗的进行。辩证论治辩证分型主症特点治则方药肝胃不和证气血两虚证胃热伤阴证脾肾阳虚证脾虚痰湿证瘀毒内阻证胃脘痞满，时时作痛，窜及两胁，嗳气频繁或进食发噎，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦。疏肝理气，和胃降逆。疏肝理气和胃降逆柴胡舒肝散加减胃脘疼痛拒按，痛有定处，上腹触及质硬肿块，脘胀不欲食，肌肤甲错，呕血或黑便，舌暗、紫或有瘀斑，脉弦涩。理气活血化瘀解毒膈下逐淤汤加减脘腹痞闷，呕吐痰涎，进食发噎，口淡乏味，乏力纳呆，大便溏薄，舌淡，苔白腻，脉濡滑。健脾利湿化痰和胃香砂六君子汤加减胃脘隐痛，喜温喜按，食冷痛剧，食热痛缓，时呕清水，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色无华，形寒肢冷，小便清长，大便溏薄，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑腻，脉沉细或濡细。温中补肾健脾益气附子理中汤合吴茱萸汤加减胃脘灼热，嘈杂隐痛，食欲减退，口干咽燥，形体消瘦，五心烦热，便干，舌红少津，苔剥或苔少，脉细数。清热和胃养阴润燥益胃汤加减神疲乏力，面色苍白，头晕目眩，心悸气短，自汗盗汗，纳少，虚烦不寐，舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力或虚大无力。益气养血健脾合营十全大补汤加减类证鉴别胃癌与胃痛：胃癌是一种疾病，胃痛是一种症状。胃痛是指上腹部近胃脘处发生的以疼痛为主的病证，可伴有嗳气、泛酸等症状，病程长度、疼痛性质与强度，随引起疼痛的疾病性质而不同。其发生有一定诱因，预后大多良好。胃癌常以胃脘部疼痛为首发或主症，预后较差，因胃癌早期缺乏特异性，故对于中年以上发生胃痛或疼痛无规律，药物不易缓解，伴有消瘦、面色萎黄等虚弱症候者，应及早做胃镜，加以鉴别。胃癌与反胃：反胃指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃反出的病证，以朝食暮吐胃特征，其病机多为阳虚有寒。胃癌临床表现复杂，病机变化多端，在病情发展的某一阶段可出现反胃的变形，其预后较反胃凶险，现代医学影像学、细胞病理学有助于鉴别。胃癌与呕吐：呕吐是由于胃失和降，气机上逆引起，迫使胃中食物、痰涎、水液等经口而出的一种症状。感受外邪、饮食不节、情志不畅，及脾胃亏虚均可导致呕吐的发生，其病