神经内科新进展

神经内科主要进展概述

第1页非瓣膜性房颤患者卒中预防指南（2014）急性缺血性卒中早期管理指南解读（2023年美国心脏协会/卒中协会）2023年老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治我国专家共识脑小血管病第2页非瓣膜性房颤（NVAF）患者

卒中预防指南（2023）第3页使用抗凝治疗人群临床医师应当通知NVAF患者，只能在权衡卒中风险减少潜在利益及大出血风险增加潜在危害之后才能决定是否使用抗凝剂，并且应当强调判断和偏向性在决策中主要作用。临床医师应当向NVAF患者和伴有短暂性脑缺血发作或卒中既往史患者提供抗凝治疗。临床医师应当使用风险分层方案以表白他们判断，哪些NVAF患者也许更受益于抗凝治疗，但他们无须硬性解释这些工具所推荐抗凝阈值作为哪些患者需要进行抗凝治疗决定指标。第4页选择哪种抗凝剂？对于颅内出血风险较高患者，临床医师应当向需要抗凝治疗患者提供达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，由于及华法林相比较，他们脑出血风险较低。

对于不乐意或无法定期进行国际标准化比率（INR）测试患者，临床医生应当给予达比加群、利伐沙班或阿帕沙班（B级）第5页对于已经使用华法林治疗得到较好控制患者，临床医师也许提议继续华法林治疗，而不是使用新口服抗凝药变化治疗。对于需要抗凝治疗但胃肠出血风险增加患者，临床医师也许提供阿哌沙班。对于不能使用华法林治疗患者，阿哌沙班是第一选择，然后是其他新抗凝药中一种（B级）。假如这些新药都不可用，那么联合阿司匹林及氯吡格雷也能够使用（C级）第6页高龄老人抗凝推荐假如伴有NVAF老年人（年纪>75岁）近来没有没有缘由出血或颅内出血，那么临床医师应当向他们提供口服抗凝药。临床医师也许会向伴有痴呆或偶尔跌倒NVAF老年人提供口服抗凝药。然而临床医师需要忠告患者或其家属，对于伴有中度至重度痴呆或经常跌倒患者来说，口服抗凝药风险效益比是不确定（B级）。第7页2023年国际卒中大会研究亮点：无论患者年纪（超出80岁患者），及时溶栓可改善卒中结局。第8页3.缺血性卒中急性期溶栓药品选择2.再次强调溶栓时间窗主要性1.远程医疗救治体系建立5.其他治疗措施2023年美国心脏协会/卒中协会急性缺血性卒中早期管理指南解读4.急性缺血性卒中早期取栓装置应用第9页远程医疗救治体系建立新指南强调了远程医疗救治体系在急性缺血性卒中中作用循证医学证据：临床预后及治疗起始时间显著有关；当代通讯与网络技术发展，为建立当代化急救体系提供了技术平台；各地建立初级卒中中心远程医疗网络高级卒中中心应用远程影响，实现远程会诊第10页远程医疗救治体系建立迫切性西方发达国家80~90%急性缺血性卒中患者在时间窗内得不到溶栓静脉溶栓时间窗我国能够得到溶栓治疗患者不到1%第11页远程医疗救治体系建立很多大医学中心虽已建立远程会诊中心，很少包括急性卒中救治领域现状第12页强调时间窗主要性第13页强调溶栓时间窗主要性急诊分诊台CT室急诊检查室DSA室第14页0-4.5h4.5-6h脑梗死不符合溶栓标准或回绝溶栓符合溶栓标准且同意溶栓返回急诊脑出血动脉溶栓

静脉溶栓其他脑外科会诊返回急诊CT检查后临床（NIHSS评分）及影像评定急诊二线3.收入卒中病房溶栓溶栓急诊流程第15页静脉rt-PA时间窗<3h:最佳结局<4.5h:治疗有效4.5-6h:也许有效>6h:选择性患者也许有效

ATLATIS,ECASS,andNINDS-rt-PAStrokeStudy.Lancet2023;363:768-774第16页强调溶栓时间窗主要性新指南强化了时间在卒中早期干预特殊意义影像学检查应在入院45min内完成；最初试验室急诊评定：血常规、凝血、生化；血糖检查：使用静脉溶栓药品前；其他：心电图等检查可及溶栓治疗同步进行第17页强调溶栓时间窗主要性第18页缺血性卒中急性期溶栓药品选择重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）仍是唯一有确切疗效溶栓药品，其使用方法及用量无显著变化其他溶栓药品，包括尿激酶只提议在临床试验中应用——我国和欧洲指南差异我国指南：除了rt-PA外，尿激酶也被以为是有效溶栓药品（尿激酶相对rt-PA便宜；某些单中心临床试验显示了其安全性和有效性）第19页急性缺血性卒中早期取栓装置应用第20页急性缺血性卒中早期取栓装置应用新英格兰杂志刊登了3篇有关急性缺血性卒中早期血管内治疗及静脉溶栓多中心临床随机对照试验成果——无论是联合静脉溶栓还是在影像学指导下血管内介入治疗，与单纯静脉溶栓治疗相比，均未显示出显著优势[1]InterventionalManagementofStroke(IMS)IIIInvestigatorsEndovasculartherapyafterintravenoust—PAversust-PAAloneforstroke[J]．NEnglJMed，2023，368(10)：893．903．[2]SYNTHESISExpansionInvestigators．Endovasculartreatmentforacuteischemicstroke[J]．NEnglJMed，2023，368(10)904．913．[3]MRRESCUEInvestigators．Atrialofimagingselectionandendovasculartreatmentforischemicstroke『J]．NEnglJMed，2023，368(10)：914-923．第21页其他治疗措施除了他汀类药品，新指南并没有推荐神经保护药品应用于急性缺血性卒中早期治疗其他如低温、经颅磁刺激等尚需更多临床证据支持对于大面积脑梗死，尤其是小脑部位脑梗死，推荐早期转往神经外科，考虑去骨瓣减压等手术第22页2023年老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治我国专家共识第23页CAD定义1CAD临床体现2CAD诊断3CAD治疗4第24页颈动脉及椎动脉解剖概要第25页CAD定义CAD—颈动脉由于动脉粥样硬化造成狭窄或闭塞性疾病病变程度分级闭塞：100%重度狭窄：70~99%中度狭窄：50~69%轻度狭窄：<50%第26页临床体现CAD临床体现复杂多样，如侧支循环代偿良好，可无症状；若侧支循环不良，可引发TIA

或缺血性脑卒中或眼部缺血综合征发生。第27页诊断及血管造影相比，超声检查敏感性和特异性可达成８５％～

９０％。

磁共振血管成像（MRA）或CT

血管造影（CTA）DSA是对CAD

患者进行临床和影像学评定金标准，可进行弓上血管、颈段血管及全脑血管造影，精确提醒不一样部位血管狭窄长度、程度、形态、数目及狭窄远端脑实质供血情况；估计脑缺血程度、确诊有没有夹层动脉瘤或并发其他血管性病变情况。第28页治疗

治疗标准针对基础病因非药品和药品治疗；针对局部病变治疗。非药品治疗：包括戒烟、运动、低脂、低糖、低盐饮食，补充纤维素和饮水。第29页高危原因控制血压控制：无症状CAD

合并高血压患者，推荐降压治疗靶目标在140／90mmHg下列；重度狭窄或有有关缺血症状且合并高血压患者，初始降压目标值应不低于150／90mm

Hg

，降压靶目标要以改善或不加重有关脑缺血症状为前提；CAD

血管重建术围术期：收缩压＞180

mm

Hg

禁忌手术，提议术前将收缩压控制在160mm

Hg

下列，以减少颅内出血风险和过度灌注综合征，术后7d

内血压较术前下降25％～30％为宜，但以不发生低血压有关脑缺血症状为前提；CAD患者发生急性脑卒中时降压标准参照急性脑卒中诊治指南进行。第30页血脂控制：缺血性脑卒中CAD患者目标LDL‐C为≤70mg／dl（1.8mmol／L）或较治疗前下降50％；其他CAD患者目标LDL‐C≤100

mg／dl（2.6

mmol／L）。调脂药品首选他汀类药品第31页合并糖尿病患者血糖控制：目标糖化血红蛋白≤7.5％，提议积极饮食控制、运动、降糖药品控制血糖；目标LDL‐C接近或低于70mg／dl

；第32页抗血栓治疗抗血小板治疗：诊断明确且无禁忌证CAD

患者，提议服用阿司匹林75～150

mg／d或氯吡格雷75

mg／d

用于预防缺血性心脑血管事件。对于已经单用一种抗血小板药品，但仍频发缺血性症状CAD患者，提议短期阿司匹林75～150

mg／d

加氯吡格雷75

mg／d双联抗血小板药治疗，病情稳定后改为单药。第33页抗凝治疗：无论是否伴有症状均不提议抗凝治疗。合并急性缺血性脑卒中者，提议按照脑卒中有关指南治疗，早期不提议使用抗凝药治疗缺血性卒中。若有抗凝治疗适应证如：心房颤动、人工心脏瓣膜植入术后等，提议服用华法林。

CAD伴急性冠状动脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗围术期患者，提议按照有关指南在抗凝（一般肝素或低分子肝素）基础上加用阿司匹林和（或）氯吡格雷，并严密监控出血不良反应。第34页血管重建术颈动脉内膜剥脱术（CEA

）颈动脉支架成形术（CAS）第35页尽管对于无症状高度狭窄患者CEA

治疗还存在争议，但CEA已经成为标准治疗办法。CEA适应证：围术期手术风险低中重度狭窄（＞50％）有症状患者无症状重度狭窄（≥70％）患者。第36页需要注意如下问题：有症状指6个月内发生过颈动脉供血区TIA

或非致残性脑卒中；围术期内科高风险患者：如存在Ⅲ、Ⅳ级充血性心力衰竭；Ⅲ、Ⅳ级心绞痛；近期心肌梗死史（＜30

d）；左主干和（或）≥2支血管冠心病；左心室射血分数≤30％；透析依赖性肾功能衰竭；年纪≥80岁；解剖高风险者：如既往CEA

后再发狭窄；同侧颈部放疗后遗留永久性损伤；既往根治性颈部手术史；颈动脉分叉位置高（C2以上）和（或）锁骨水平下列颈总动脉狭窄；对侧喉返神经麻痹；气管切开术后；对侧颈动脉闭塞。第37页CAS适应证：有症状、血管狭窄≥50％，内科治疗无效且介入治疗并发症风险中低度患者

；有症状、血管狭窄≥50％，CEA

围术期内科风险较高患者

；无症状、血管狭窄程度≥80％

且因颈部解剖高风险不宜行CEA

患者；急性动脉溶栓后残余狭窄者

。第38页

脑小血管病（CSVD）脑小血管指脑小穿支动脉和小动脉（直径40~200μm)、毛细血管及小静脉，它们组成了脑组织血供基本单位，对脑功能维持起着主要作用。CSVD泛指上述小血管多种病变所造成临床、认知、影像学及病理体现综合征。第39页

CSVD主要以卒中（深部小梗死、脑出血）、认知和情感障碍及总体功能下降为突出临床体现