皮肤软组织感染课件

皮肤及软组织感染

SurgaicalDiseasesofSkinandSoftTissue

第1页

皮肤及软组织感染（skinandsofttissueinfections,SSTI）是指全身（躯干及四肢）皮肤、皮下组织及肌肉筋膜化脓性感染。感染起因常是机体本身防御能力遭破坏，病原菌由破损皮肤、粘膜侵入所致。少数无显著原因，如血行感染，则往往有患者免疫功能障碍背景。概述第2页病原菌在软组织内繁殖，早期常能经合适抗菌药品治疗而缓和。假如治疗不及时，或致病菌毒力过强，可发生组织坏死、液化而形成脓肿，此时多伴有发热、全身乏力等全身症状，甚至出现寒战，并有白细胞增多等变化。常需手术切开或其他侵入性治疗伎俩引流。

概述第3页皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、脓疱病，淋巴管炎（丹毒）、急性蜂窝织炎、烧伤及其他创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。概述第4页一、疖（furuncle)（一）病因和病理：

疖（furuncle）是单个毛囊及其周围组织急性化脓性感染。

病菌以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌致病。

感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富部位。

因金黄葡萄球菌毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染一种特性。第5页临床体现（二）临床体现6第6页

临床体现危险三角：化脓性海绵状静脉窦炎第7页临床体现面疖尤其是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”疖症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引发化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。不一样部位同步发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁且常受擦伤有关。第8页根据临床体现，本病易于诊断。如有发热等全身反应，应作白细胞计数或血常规检查；疖病病人还应检查血糖和尿糖，作脓液细菌培养及药品敏感试验。诊断第9页皮脂囊肿(俗称粉瘤)并发感染；座疮伴有轻度感染以及痈等。座疮病变小并且顶端有点状凝脂；痈病变范围大，可有数个脓栓，除有红肿疼痛外，全身症状也较重。鉴别诊断第10页预防：

注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。治疗：以局部治疗为主，早期热敷，微波等物理疗法，可外涂碘酊、鱼石脂软膏或金黄散全身症状显著，面部疖或并发急性淋巴管炎和淋巴结炎者，应静脉给予抗生素出现脓头时，可在其顶部点涂石碳酸有波动时，应及时切开排脓对未成熟疖，勿挤压，以免引发感染扩散治疗第11页治疗-经验治疗感染伴随情况病原体宜选备选疖病情轻金金黄色葡萄球菌局部治疗为主，莫匹罗星软膏、鱼石酯软膏复方磺胺甲噁唑，多西环素、米诺环素；病情复杂可用利奈唑胺或万古霉素或去甲万古霉素或替加环素病情重伴脓毒症金金黄色葡萄球菌耐酶青霉素如苯唑西林或头孢唑啉或头孢呋辛针对MRSA可选糖肽类复方磺胺甲噁唑、多西环素、米诺环素；针对MRSA感染可用利奈唑胺或糖肽类或替加环素第12页主要病原菌宜选药品可选药品备注金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌

甲氧西林或苯唑西林敏感耐酶青霉素（如苯唑西林）局部能够使用莫匹罗星软膏第一代头孢菌素（如头孢唑啉），第二代头孢（如头孢呋辛），克林霉素，复方磺胺甲噁唑有青霉素类药品过敏性休克史者不宜选择头孢菌素类药品甲氧西林或苯唑西林耐药轻症:复方磺胺甲噁唑、多西环素、米诺环素，局部能够使用莫匹罗星软膏中重症：糖肽类等利奈唑胺、替加环素、达托霉素病灶引流通畅治疗-病原治疗第13页（一）病因和病理

痈指多种相邻毛囊及其周围组织急性化脓性感染，也可由多种疖融合而成。

致病菌以金黄葡萄球菌为主。二、痈(carbuncle)第14页①病人年纪一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病。

②病变好发于皮肤较厚部位，如项部和背部（俗称“对口疔”和“搭背”）。

③局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多种脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口”状。

④全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑。（二）临床体现第15页（二）临床体现第16页（二）临床体现第17页根据临床体现，本病易于诊断。血常规检查白细胞计数显著增加；可作脓液细菌培养与药品敏感试验，为选择抗菌药品提供根据。注意病人有没有糖尿病、低蛋白血症、心脑血管病等全身性病症。（三）诊断第18页预防：注意个人卫生，保持皮肤清洁。及时治疗疖，以防感染

扩散。

全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。

（三）治疗局部治疗：早期热敷，鱼石脂软膏外敷；出现多种脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开改善引流。在静脉麻醉下作“十”或“++”形切口切开引流，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，清除坏死组织，充足引流，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。第19页（三）治疗图12-1痈切开引流(1)十字切口(2)切口长度要超出炎症范围少许，深达筋膜(3)伤口内填塞纱布条第20页感染伴随情况病原体宜选备选痈病情轻金金黄色葡萄球菌局部治疗为主，莫匹罗星软膏、鱼石酯软膏复方磺胺甲噁唑，多西环素、米诺环素；病情复杂可用利奈唑胺或万古霉素或去甲万古霉素或替加环素病情重伴脓毒症金金黄色葡萄球菌耐酶青霉素如苯唑西林或头孢唑啉或头孢呋辛针对MRSA可选糖肽类复方磺胺甲噁唑、多西环素、米诺环素；针对MRSA感染可用利奈唑胺或糖肽类或替加环素（三）治疗-经验治疗第21页主要病原菌宜选药品可选药品备注金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌

甲氧西林或苯唑西林敏感耐酶青霉素（如苯唑西林）局部能够使用莫匹罗星软膏第一代头孢菌素（如头孢唑啉），第二代头孢（如头孢呋辛），克林霉素，复方磺胺甲噁唑有青霉素类药品过敏性休克史者不宜选择头孢菌素类药品甲氧西林或苯唑西林耐药轻症:复方磺胺甲噁唑、多西环素、米诺环素，局部能够使用莫匹罗星软膏中重症：糖肽类等利奈唑胺、替加环素、达托霉素病灶引流通畅（三）治疗-病原治疗第22页（一）概念：疏松结缔组织一种急性化脓性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织。（二）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦能够为厌氧性细菌。（三）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无显著界限。三、急性蜂窝织炎（acutecellulitis)23第23页局部：一般皮下蜂窝织炎：

红肿、剧痛显著，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死。产气性皮下蜂窝织炎：

由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引发。新生儿皮下坏疽：

是一种由金黄色葡萄球菌引发急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。

（三）临床体现24第24页全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数↑；口底、颌下和颈部蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。25（三）临床体现第25页根据病史、体征，诊断多不困难。血常规检查白细胞计数增多。有浆液性或脓性分泌物时涂片检查病菌种类。病情较重时，应取血和脓作细菌培养和药品敏威试验。（四）诊断第26页①新生儿皮下坏疽早期有皮肤质地变硬时，应与硬皮病区分。后者皮肤不发红，体温不增高。②小儿领下蜂窝织炎引发呼吸急促、不能进食时，应与急性咽峡炎区分。后者领下肿胀稍轻，而口咽内红肿显著。③产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区分。后者发病前创伤常累及肌肉，病变以产气荚膜梭菌引发坏死性肌炎为主，伤口常有某种腥味，X线摄片肌肉间可见气体影；脓液涂片检查可大体辨别病菌形态，细菌培养有助确认致病菌。（四）鉴别诊断第27页28（五）治疗预防：重视皮肤日常清洁卫生，避免损伤，受伤后要及早医治。婴儿和老年人抗感染能力较弱，要重视生活护理。治疗：全身及局部早期治疗同一般标准。患部休息、早期热敷理疗；抗菌素治疗；严重急性蜂窝织炎应做广泛切开。口底、颌下、颈部急性蜂窝织炎应早期切开。对有捻发音者要早期切开。第28页感染病原体宜选备选急性蜂窝织炎A群链球菌青霉素阿莫西林头孢唑啉等第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素，阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松（三）治疗-经验治疗第29页四、丹毒（erysipelas)（一）概念：是皮肤淋巴管网急性炎症感染，为乙型（A组）溶血性链球菌侵袭所致。好发部位是下肢与面部。（二）病因病理：致病菌为乙型溶血型链球菌，是皮肤及网状淋巴管急性炎症，很少有组织化脓坏死。（三）临床体现：好发于面部和下肢，局部

片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、

略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力

性水疱，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、

畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引发下肢丹毒反复发作。第30页（三）治疗预防：注意皮肤清洁，及时处理小创口；在接触丹毒病人或是换药后，应当洗手消毒，避免医源传染；与丹毒有关足癣、溃疡、鼻窦炎等应积极治疗以避免复发。治疗：休息、抬高患肢。50%硫酸镁湿热敷。静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。下肢丹毒有足癣者应同步治疗。31第31页蜂窝织炎与丹毒区分第32页五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）概念病菌从皮肤、粘膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴流，造成淋巴管与淋巴结急性炎症。致病菌有乙型溶血性链球菌、金黄葡萄球菌等，也许起源于口咽炎症、足癣、皮肤损伤以及多种皮肤、皮下化脓性感染。急性淋巴结炎（acutelymphadenitis)：好发部位多在颈部、腋窝和腹股沟，或是肘内侧或腘窝。急性淋巴管炎（acutelymphangitis)：在皮下结缔组织层内，沿集合淋巴管蔓延。

33第33页（二）病理和临床体现

急性淋巴结炎（acutelymphadenitis)

早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。

急性淋巴管炎（acutelymphangitis)

表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。第34页

临床体现第35页本病诊断一般不难。深部淋巴管炎需与急性静脉炎相鉴别，后者也有皮肤下索条状触痛，沿静脉走行分布，常与血管内留置导管处理不当或输注刺激性药品有关。（三）诊断第36页（四）治疗1、局部理疗、热敷2、处理原发病灶3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4、合理应用抗菌药品37第37页感染病原体宜选备选淋巴管炎A群链球菌青霉素阿莫西林头孢唑啉等第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素，阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松（三）治疗-经验治疗第38页五、糖尿病足感染第39页健康双脚脚是人身体上必不可少主要组

成部分，人日常行动时刻都离

不开一双健康脚。保持健康双脚所需具有条件：良好血液循环良好感觉良好功能和形态第40页糖尿病足病患糖尿病超出5年以上，或患者血糖长期控制不佳，其足部就容易出现感染、溃疡、坏疽等严重并发症，它是糖尿病患者下肢截肢致残主要原因。终生发病率高达15%-20%。糖尿病足病截肢率是非糖尿病患者15倍。每年非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美国，每年有86000例患者由于糖尿病而截肢致残。在我国，则数量会更多。糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡治疗费用在美国为4600美圆，在我国治疗费用在几千到数万元不等。早期正确预防和治疗。45-85%患者能够免于截肢。第41页糖尿病足病有多严重？第42页溃疡和感染第43页坏死和截肢第44页足溃疡发病机制

周围神经病变

创伤血管病变其他：畸形茧水肿继发感染第45页疼痛感觉丧失！第46页因凉热感觉障碍而引发烫伤炉边取暖引发烫伤第47页第48页糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及多种不一样程度末梢血管病变而造成下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织破坏。在临床上，由于糖尿病患者由于长期受到高血糖影响，下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管容易形成血栓，并集结成斑块，而造成下肢血管闭塞、支端神经损伤，从而造成下肢组织病变。而“足”离心脏最远，闭塞现象最严重，从而引发水肿、发黑、腐烂、坏死，形成脱疽。目前，各大医院对糖尿病足患者一般采取截肢、搭桥或干细胸移植手术。糖尿病足感染

（diabeticfootinfection，DFI）第49页糖尿病足感染

（diabeticfootinfection，DFI）糖尿病足感染虽然是很小感染也也许截肢糖尿病足感染尤其是深部组织感染是截肢首要原因发展快，局部症状和全身症状轻局部症状往往被掩盖，常合并缺血和代谢紊乱第50页糖尿病患者:约50％住院日与溃疡和感染有关1有溃疡者比没有溃疡者住院时间长59％2仅治疗感染溃疡直接费用约需$17,500(1998，不包括截肢者)31. LipskyBAetal.Lancet.2023;366:1695–1703.2. FrykbergRG.AdvWoundCare.1999;12:139–141.3.TennvallGRetal.ClinicalInfectDis.2023;39(suppl2):S132–S139.糖尿病足溃疡感染危害第51页临床体现局部红、肿、热、痛，溃疡内可有脓性分泌物；较严重感染可出现发热、食欲不振、恶心呕吐、心跳加快、低血压、呼吸急促等全身症状体现。合并骨髓炎时探针插入溃疡底部可探及骨，患者创面可有骨碎片排出，足趾慢性骨髓炎可有肿胀、变红、腊肠样变化等。第52页1.表浅溃疡、症状轻、时间短、未有经治感染常为G+菌（多见轻度，金葡菌、表葡菌、粪肠球菌）2.相反多为G-菌或和混合菌（多见中重度，G-主要是变形菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）3.恶臭味多提醒厌氧菌4.应用抗生素治疗时间长尤其小区、医院内多为耐药菌和／或G-菌和／或混合菌DFI微生物学第53页诊断(1)典型DFI体现为局部红、肿、热、痛、功能障碍，局部伤口出现2种或以上炎症反应或化脓是感染主要标志，严重感染可伴有全身症状。出现如下危险原因时要考虑DFI:伤口骨探查展现阳性、溃疡>30d、足溃疡复发史、足部外伤、患肢出现周围血管疾病、感觉丧失、下肢既往截肢史、赤脚步行史等。第54页(2)患者血中白细胞、C反应蛋白、血细胞沉降率出现升高，一旦临床诊断为DFI，接下来就要做细菌培养，以确定致病菌。(3)影像学检查：X线检查是新发DFI患者基本影像学检查，研究证明MRI是DFI诊断中更为有效影像学证据，对DFI尤其是骨髓炎诊断有较高价值。(4)糖尿病足骨髓炎诊断：患者溃疡存在时间较长、溃疡较深：探针可触及骨组织：影响学提醒骨感染存在：骨穿刺后骨组织细菌培养，能够确诊骨髓炎。诊断第55页单纯软组织感染还是合并骨髓炎?第56页糖尿病足骨髓炎诊断标准1.伴有足部组织蜂窝织炎2.骨组织暴露或探针可触及到骨组织3.深部组织细菌学培养阳性4.放射学和／或骨核素扫描征象阳性5.骨组织活检阳性6.超出1个月开放性伤口虽然很小也应考虑有骨髓炎也许（InternationalConsensusontheDF1999）第57页

探查到骨组织：89%也许为骨髓炎

早期X线检查可正常体现，但不能除外骨髓炎也许。有时临床已经看到骨组织破坏X线体现仍然正常注意：第58页严重性评定危及肢体感染还是未危及肢体感染?第59页未危及肢体感染1.溃疡周围＜2cm炎性浸润，表浅溃疡2.未累及骨及关节3.下肢无严重缺血体现4.无全身中毒症状危及肢体感染1.溃疡周围＞2cm炎性浸润伴血管炎症、淋巴管炎，深部溃疡2.累及骨及关节3.下肢严重缺血体现4.患者神志不清或／和肢体活动障碍第60页美国感染学会分类系统：①轻度：具有如下两种或以上感染症状或体征，化脓、红肿、疼痛、感觉过敏、皮温升高、结节；溃疡周围蜂窝组织炎或红肿≤2cm;皮肤或浅表皮下组织感染；无其他局部或全身并发症。②中度：患者一般情况良好，代谢系统功能正常，具有下列一种或以上感染症状或体征：蜂窝织炎>2cm，有淋巴管炎，广泛浅筋膜下或深部组织（如肌肉、肌腱、骨组织、关节等）出现脓肿、坏疽。③重度：具有全身感染中毒症状或代谢功能紊乱，如发热、寒战、心动过速、低血压、意识含糊、白细胞增多、氮质血症等。感染分级第61页PEDIS[血液灌注(perfusion)，溃疡大小(extent)，溃疡深度(depth)，感染(infection)，感觉(sensation)]感染分类系统：1级：临床上无感染症状；2级：存在两项以上炎症体现（如红、肿、热、痛、脓性分泌物），感染局限于皮肤及表浅皮下组织，溃疡周围蜂窝织炎范围≤2cm，无全身感染中毒症状；3级：全身情况较好，代谢较平稳，但出现如下一种以上体现，如感染蜂窝织炎范围>2cm，伴有淋巴管炎，感染累及浅筋膜、肌肉、肌腱、骨、关节，可有骨髓炎、深部脓肿等；4级：除3级症状外，可出现全身中毒症状及代谢紊乱，如发热、寒战、心动过速、低血压、意识含糊、氮质血症等。感染分级第62页糖尿病足溃疡标准治疗1.患肢血供及溃疡面积评定；抱负血糖、血压、血脂及血液流变学处理；缺血患肢应当处理血供情况；4.清除过度角化、感染和失活组织；5.对深部感染、窦道、蜂窝织炎进行系统抗感染治疗；6.减压；7.保持伤口湿润环境；8.通过上述治疗2周后没有新生上皮形成溃疡应使用新型敷料、生长因子和/或细胞因子治疗。第63页抗生素选择标准（一）抗生素经验治疗应根据感染程度和也许病原菌选择抗生素；对近来未使用过抗生素轻中度感染患者，一般仅需要针对革兰氏需氧球菌用药；没有必要常规地使用广谱抗生素进行经验性治疗，但对重度感染患者，要根据培养成果和药敏试验选择使用广谱抗生素；必须考虑患者近来使用过抗生素和本地抗生素药敏报表，尤其需要考虑耐药菌株情况如MRSA.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2023;39:885–910.第64页抗生素选择标准（二）确切抗生素治疗必须建立在细菌培养成果、药敏试验基础上，尤其是经验治疗临床反应；避免对未感染溃疡使用抗生素，现有证据不支持对无临床感染溃疡进行抗生素治疗（破坏皮肤正常菌群、引发耐药和条件致病菌入侵）；对清创后溃疡组织菌落计数≥106CFU/g或有ß-溶血链球菌，能够局部使用抗生素以减少溃疡面细菌水平，一旦达成菌群平衡，要停顿局部使用抗生素，减少抗生素也许细胞毒性作用和耐药菌株发生。LipskyBAetal.ClinInfectDis.2023;39:885–910.第65页

agent(s)

Mild

Moderate

Severe

双氯西林 yes

克林霉素 yes

头孢氨苄 yes

TMP/SMX

yesyes

阿莫西林/克拉维酸 yes yes

左氧氟沙星 yes yes

头孢呋辛 yes

头孢曲松 yes

糖尿病足溃疡抗菌治疗（经验用药1）LipskyBAetal.ClinInfectDis.2023;39:885–910.第66页agent(s) MildModerate Severe氨苄西林/舒巴坦 yes利奈唑酮±氨曲兰 yes达托霉素±氨曲兰 yes头孢呋辛±甲硝唑 yes替卡西林/克拉维酸 yes哌拉西林/他唑巴坦 yes yes左氧氟或环丙沙星＋克林霉素yes yes

亚胺培南/西司他丁 yes万古霉素＋头孢他啶±甲硝唑 yesLipskyBAetal.ClinInfectDis.2023;39:885–910.糖尿病足溃疡抗菌治疗（经验用药2）第67页影响抗生素治疗原因包括胃肠道吸取功能潜在药品毒性本地抗生素药敏报表社保及费用病人意见临床文献感染临床程度病原菌(已知或也许)近来使用过抗生素感染部位血管情况抗生素过敏情况肝肾功能第68页治疗有关问题停药：虽然溃疡没有愈合，当感染症状和体征消除后，一般就能够停用抗生素。换药：假如代谢稳定病人在使用一种疗程抗生素后临床反应不佳，能够考虑停用所有抗生素，几天后再送培养标本。LipskyBA.ClinInfectDis.2023;39:S104–S114.第69页温度计润肤露第70页足部问题处理办法鸡眼药水第71页鞋袜选择第72页避免：

尖头鞋

凉鞋

高跟鞋

拖鞋第73页鞋选择

软皮面厚胶底缚带鞋魔术贴鞋

宽松鞋头鞋底厚硬鞋内柔软衬里光滑透气性好有鞋带或尼龙搭扣第74页买鞋注意事项应在下午三点左右买鞋两只脚都要试穿站起来检查是否合适穿鞋时动作要慢不要一整天都穿新鞋穿新鞋30分钟后检查双脚第75页100%羊毛70%至100%棉棉质柔软袜腰要松,不能紧贴踝部以免引发缺血及膝长袜不宜选用每天更换如何选择袜子第76页细心修剪趾甲第77页确保能看得很清楚直着修剪，避免边上剪得过深剪去尖锐部分不要让趾甲长得过长不要到公共浴室修脚剪趾甲时应注意第78页皮肤及软组织抗生素治疗标准1．轻症皮肤、软组织感染一般不需要全身应用抗菌药品，只需局部用药。局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用抗菌药品。2．中、重症或复杂性皮肤及软组织感染需全身应用抗菌药品。3．抗菌药品治疗前应争取将感染部位标本送病原学检查，全身感染征象显著患者应同步做血培养。慢性皮肤及软组织感染尚应送脓液作抗酸涂片及分枝杆菌培养，必要时做病理检查。4．获病原检查成果后，根据治疗反应和药敏试验成果调整用药。5．重视综合治疗及基础疾病治疗，有脓肿形成时须及时切开引流。第79页皮肤及软组织感染经验治疗感染伴随情况病原体宜选备选疖，痈病情轻金金黄色葡萄球菌局部治疗为主，莫匹罗星软膏、鱼石酯软膏复方磺胺甲噁唑，多西环素、米诺环素；病情复杂可用利奈唑胺或万古霉素或去甲万古霉素或替加环素病情重，伴脓毒症金金黄色葡萄球菌耐酶青霉素如苯唑西林或头孢唑啉或头孢呋辛针对MRSA可选糖肽类复方磺胺甲噁唑、多西环素、米诺环素；针对MRSA感染可用利奈唑胺或糖肽类或替加环素第80页感染伴随情况病原体宜选备选淋巴管炎，急性蜂窝织炎

A群链球菌青霉素，阿莫西林头孢唑啉等第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素，阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松糖尿病足溃疡，表浅炎症不大于2cm金黄色葡萄球菌多见，少数为链球菌复方磺胺甲噁唑或氟喹诺酮类或米诺环素口服第二代或三代头孢菌素

溃疡，表浅炎症大于2cm，且累及筋膜常为混合感染，金黄色葡萄球菌、化脓链球菌、无乳链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌阿莫西林/克拉维酸+复方磺胺甲噁唑，或氟喹诺酮类口服伴有毒血症状者，静脉使用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类；怀疑MRSA时使用糖肽类或利奈唑胺或达托霉素皮肤及软组织感染经验治疗第81页皮肤及软组织感染病原治疗主要病原菌宜选药品可选药品备注金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌

甲氧西林或苯唑西林敏感耐酶青霉素（如苯唑西林）局部能够使用莫匹罗星软膏第一代头孢菌素（如头孢唑啉），第二代头孢（如头孢呋辛），克林霉素，复方磺胺甲噁唑有青霉素类药品过敏性休克史者不宜选择头孢菌素类药品甲氧西林或苯唑西林耐药轻症:复方磺胺甲噁唑、多西环素、米诺环素，局部能够使用莫匹罗星软膏中重症：糖肽类等利奈唑胺、替加环素、达托霉素病灶引流通畅第82页主要病原菌宜选药品可选药品备注A组溶血性链球菌

青霉素类（如青霉素、阿莫西林），第一代头孢菌素（如头孢唑啉），第二代头孢（如头孢呋辛），克林霉素，米诺环素，复方磺胺甲噁唑头孢曲松病灶引流通畅产气荚膜梭菌等克林霉素+青霉素头孢曲松，红霉素，头霉素类，多西环素引流通畅大肠埃希菌哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸无产ESBLs菌感染高危原因：头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类有产ESBLs菌感染高危原因：碳青霉烯类菌株之间对药品敏感性差异大，需根据药敏试验成果选药，并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见皮肤及软组织感染病原治疗第83页主要病原菌宜选药品可选药品备注肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属第三代头孢菌素无产ESBL菌感染高危原因：氟喹诺酮类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类有产ESBLs菌感染高危原因：碳青霉烯类菌株之间对药品敏感性差异大，需根据药敏试验成果选药肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类碳青霉烯类、氨基糖苷类同上不动杆菌属头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类（厄他培南除外）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素、替加环素同上皮肤及软组织感染病原治疗第84页主要病原菌宜选药品可选药品备注铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，碳青霉烯类（厄他培南除外），环丙沙星，氨基糖苷类同上，一般均需联适用药消化链球菌等革兰阳性厌氧菌青霉素，克林霉素，阿莫西林甲硝唑、替硝唑、奥硝唑

脆弱拟杆菌甲硝唑，头孢西丁克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，替加环素

皮肤及软组织感染病原治疗第85页案例分析患者女，72岁，应“发觉血糖升高10余年，左足拇指破溃、红肿疼痛2个月”入院。患者10余年前查体发觉血糖升高，而后间断口服格列本脲4年，血糖控制不佳后改服中成药1年（详细成份不详），继之口服二甲双胍、阿卡波糖。1年前因血糖升高停用口服药品，改用预混胰岛素诺和灵30R早晚各14u。2个月前无显著诱因出现四肢麻木，热水洗脚时不慎烫伤，左足拇指破溃，红肿热痛，自行外用红霉素软膏及外敷中药后，病情无好转入院。第86页查体：T36.6℃，P76次/分，R18次/分，BP160/90mmHg。发育正常，神志清楚，语言流利，轮椅推入病房，被动体位，心肺听诊无异常，双下肢无水肿，左足背动脉波动薄弱。左足拇指根部可见1.5cn*1.5cm大小皮肤溃疡，有稀薄渗出液，局部红肿，皮肤温度高。辅助检查：血常规：WBC:11.2*109/L，中性粒细胞百分比79%；血生化：随机血糖16.1mmol/L，HbA1c9.0%，其他均正常。下肢血管超声示：左侧肢体动脉轻度狭窄；左足X线片；左足拇指骨质破坏。行足部分泌物培养示未见细菌生长。既往史：高血压病史10余年，有青霉素、头孢菌素过敏史。案例分析第87页1、该患者糖尿病足感染分级？案例分析该患者左足拇指根部可见1.5cn*1.5cm大小皮肤溃疡，有稀薄渗出液，局部红肿，皮肤温度高。左足X线片；左足拇指骨质破坏，因此可考虑为中度感染或PEDIS3级感染。第88页案例分析2、如何选择抗感染药品？患者为初发糖尿病足合并感染，未进行过全身抗菌药品治疗，考虑G+菌感染也许性大，金黄色葡萄球菌或β-溶血性链球菌为也许致病菌，药品选择以青霉素、一代头孢、克林霉素为宜。考虑到患者既往过敏史，左足X线示左足拇指骨质破坏，使用骨组织浓度较高克林霉素，达成预期治疗效果；考虑到患者高龄、病程及足部X线所示，宜采取静脉给药方式。第89页3、使用该类药品注意事项有哪些？案例分析克林霉素使用中注意事项：1）药液浓度≤6mg/ml，滴注速度宜迟缓，一般每分钟不超出20mg；2）克林霉素可引发假膜性肠炎，用药过程中注意观测是否出现腹泻，以防假膜性肠炎发生和尽早处理；3）克林霉素注射液可引发急性肾功能损害、血尿，患者高龄，糖尿病病史长，合并糖尿病肾病也许性大，提议及时复查肾功能；4）克林霉素不良反应有胃肠道反应，偶见恶心、呕吐、腹痛或腹泻，偶可见中性粒细胞减少或嗜酸性粒细胞增多，注意监测肝功能。第90页4、该患者还需进行哪方面治疗？案例分析血糖、血压、血脂第91页患者女，23岁，因“全身水肿1周”入院。患者2个月前被诊断为系统性