脑出血疑难病例讨论

脑出血疑难病例讨论2014年6月，我们在内一科护士办公室召开了一次关于脑出血病例的讨论，旨在提高对该疾病患者的护理质量。本次讨论的病例是一位82岁的女性患者，以下是该患者的病史和特点。患者主要因为精神萎靡半天伴呕吐入院。起病隐匿，病程短，且无明显诱因。患者无意识障碍、腹痛、腹泻、言语不清、头痛、肢体抽搐或晕厥等症状，但似乎有下肢无力。既往史包括5年的2型糖尿病史，最高血糖18mmol/L；3年前患过脑梗塞；5年前患过老年性膝关节退行性病变。查体结果显示，患者意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。辅助检查结果显示，随机血糖为11.5mmol/L，脑CT显示右侧脑出血伴右侧珠血和脑萎缩。根据上述病史、查体和辅助检查结果，初步诊断为右侧脑出血、右侧蛛网膜下腔出血、脑萎缩、2型糖尿病和原发性高血压2级很高危，以及老年性膝关节退行性病变。对于原发性高血压的诊断，我们需要进一步监测血压并排除其他可能的原因。在这个病例中，我们需要关注患者的脑出血和糖尿病等疾病，并且密切监测患者的血压变化。同时，我们需要提高对老年患者的护理质量，以确保他们得到最好的护理。鉴别诊断：老年患者可能患有脑梗塞，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。查体显示BP160/80mmHg，意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。然而，脑CT诊断出脑出血，排除了脑梗塞的可能性。诊疗计划包括内科护理常规，一级护理，交代病危，留陪伴，低盐低脂糖尿病饮食，给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗，完善相关辅助检查。2014年06月13日，xx主任查房时发现患者的血压持续增高，最高时达到BP209/138mmHg，发热，予物理及药物降温效果不佳。患者的一般情况差，呼之不应，查体显示T38.9℃，P142次/分，R28次/分，BP171/101mmHg颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔等大形圆，直径约2.5mm，对光反射有。辅助检查显示腹部彩超：肝血管瘤，胆结石，胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低回声结节。心电图显示1、ST-T改变2、T波倒置。今晨空腹血糖为22.1mmol/L。综上所述，补充诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、胆囊结石、胰头癌。然而，患者既往无冠心病病史及临床症状，需待患者清醒后追问病史确定。唐辉主任查房后指示，患者目前一般情况差，需详细向患者家属交代病情，胰岛素控制血糖，物理降温。预防及及时处理相关并发症。患者目前未进食，予葡萄糖加入胰岛素静滴补充能量。2014年06月14日01时29分，患者血压降至75/50mmhg，查体显示P95次/分，R40次/分，颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射有。SPO292%。患者立即接受0.9%氯化钠250ml+多巴胺60mg+间羟胺30mg静脉滴露，血压升至125/62mmhg，续观。护士提出护理诊断：长期卧床导致便秘。护理措施：病人禁食水，意识障碍，因此遵医嘱给予开塞露和必要时灌肠，避免过度用力排便，减轻心脏负荷，防止心脏缺血缺氧。护士提出护理诊断：脑出血致左侧肢体无力和绝对卧床休息导致生活自理缺陷。护理措施：协助口腔护理，翻身和大小便，保持床铺清洁干燥，定时翻身，预防压疮和肺部感染。护士提出护理诊断：潜在并发症包括肺部感染、再出血、脑疝和脑积水。护理措施：定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，避免呕吐误吸，绝对卧床休息4~6周，抬高床头15°~30°，避免刺激，严格限制探视，避免血压和颅内压增高，密切观察病情。护士长总结发言：病人病情重，病程长，医疗费用高，我们需要认真