肝衰竭诊治指南(完整版)

肝衰竭诊治指南(完整版)肝衰竭的病因多种多样，包括病毒感染、药物或毒物中毒、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代谢性疾病、肝血管疾病等。在我国，病毒性肝炎是肝衰竭最常见的病因，其中以乙型病毒感染最为常见。此外，药物或毒物中毒也是肝衰竭的重要原因之一，特别是一些含有对肝脏有毒性的成分的中药或保健品。酒精性肝病是发达国家肝衰竭的主要病因之一，但在我国，由于饮酒文化的不同，其发病率相对较低。2肝衰竭的分类和分型2.1分类根据肝衰竭的发生时间和临床表现，可将其分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭三种类型。其中，急性肝衰竭是指在健康的肝脏或有慢性肝病的基础上，由于某种原因导致肝功能迅速恶化，出现严重的肝功能障碍，多在2周内出现；亚急性肝衰竭是指在慢性肝病的基础上，由于某种原因导致肝功能迅速恶化，但病程较急性肝衰竭慢，多在2-12周内出现；慢性肝衰竭是指由于长期的慢性肝病导致肝功能逐渐恶化，出现肝功能衰竭的一种类型。2.2分型根据肝衰竭的病因、临床表现和病程，可将其分为不同的类型。其中，按照病因可分为病毒性肝衰竭、药物或毒物性肝衰竭、酒精性肝衰竭、自身免疫性肝衰竭、代谢性肝衰竭、肝血管性肝衰竭等；按照临床表现可分为黄疸型、肝肾综合征型、肝性脑病型、出血型等；按照病程可分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭。3肝衰竭的诊断和治疗3.1诊断肝衰竭的诊断主要依据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等。其中，临床表现包括黄疸、肝肾综合征、肝性脑病、出血等；实验室检查包括肝功能、凝血功能、电解质、血糖、血氨等指标；影像学检查包括B超、CT、MRI等。在诊断肝衰竭时，还需排除其他肝疾病，如急性或慢性肝炎、肝硬化等。3.2治疗肝衰竭的治疗应根据病因和病情制定个体化的治疗方案。其中，急性肝衰竭的治疗重点是保护肝细胞、纠正代谢紊乱、维持水电解质平衡等，同时可考虑实施肝移植等手段；亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭的治疗则主要是治疗原发病，如病毒性肝炎、肝硬化等，并采取相应的支持性治疗措施，如营养支持、维持水电解质平衡等。此外，对于肝性脑病等严重症状，还需进行相应的对症治疗。在治疗肝衰竭时，应注意避免使用对肝脏有毒性的药物，如对乙酰氨基酚等。对于肝衰竭患者，应加强监护和护理，定期复查肝功能和影像学检查等，以及积极预防和治疗并发症。我国肝衰竭的主要病因是肝炎病毒，尤其是乙型肝炎病毒，其次是药物及肝毒性物质，如酒精、化学制剂等。儿童肝衰竭也可能是遗传代谢性疾病引起的。常见病因见表2。2.1肝衰竭的分类根据病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性(亚急性)肝衰竭和慢性肝衰竭。具体分类见表3。2.2组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值。然而，由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭发生时(慢性肝衰竭除外)，肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。按照坏死的范围程度，可分为大块坏死、亚大块坏死、融合性坏死及桥接坏死。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。2.2.1急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。2.2.2亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。2.2.3慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。2.2.4慢性肝衰竭弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。2.3临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。2.3.1急性肝衰竭(2)黄疸进行性加深，血清TBil≥171μmol/L或每日上升≥34.2μmol/L；(3)有出血倾向，20%<PTA≤40%(1.5≤INR<2.5)。2.4.3中期(1)肝性脑病出现或加重；(2)黄疸进行性加深，血清TBil≥342μmol/L或每日上升≥68.4μmol/L；(3)有出血倾向，10%<PTA≤20%(2.5≤INR<4)。2.4.4晚期(1)肝性脑病严重，昏迷或谵妄状态；(2)血清TBil≥513μmol/L或每日上升≥85.5μmol/L；(3)有出血倾向，PTA≤10%(INR≥4)。根据肝功能衰竭的分期，可以更好地评估病情的严重程度和制定合理的治疗方案。在早期和前期就应该密切关注病情的变化，及时采取有效措施，以避免病情恶化。ALT和/或AST持续下降，TBil逐渐下降，出血倾向减轻，PTA(INR)逐渐恢复正常，且患者症状和体征明显好转。2.6.2.3无效率ALT和/或AST持续升高，TBil持续上升或无明显改善，出血倾向加重或无改善，PTA(INR)持续异常，且患者症状和体征无明显改善或继续恶化。2.6.2.4死亡率指治疗期间和治疗后4、12、24和48周内死亡的患者数与总患者数的比例。慢加急性（亚急性）和慢性肝衰竭的好转标准是：（1）明显改善的临床症状，如乏力、纳差、腹胀和出血，以及肝性脑病的消失；（2）明显改善的体征，如黄疸和腹水；（3）肝功能指标的明显改善，如TBil<5×ULN，PTA>40%或INR<1.5。慢加急性（亚急性）和慢性肝衰竭的恶化标准是：（1）临床症状和体征的加重，如乏力、纳差、腹胀和出血；（2）肝功能指标的加重；（3）新发并发症和/或肝外脏器功能衰竭，或原有并发症加重。肝衰竭的预后评估应该贯穿整个诊疗过程，特别是强调早期预后评估的重要性。多种预后评价模型和单因素指标对肝衰竭预后评估有一定价值，如MELD、MELD-Na、iMELD、KCH标准、SOFA、CLIF-COFs、CLIF-CACLF、年龄、肝性脑病的发生、TBil、PT或INR、血肌酐、前白蛋白、胆碱酯酶、AFP、乳酸、血糖、血清钠和血小板等。ICG清除试验对肝衰竭和肝移植前后的预后评估具有重要价值。目前，肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上，应该早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。一旦肝衰竭诊断明确，就应该动态评估病情、加强监护和治疗。内科综合治疗的一般支持治疗包括：（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担（Ⅲ），病情稳定后加强适当运动。加强病情监护：为了更好地评估患者的病情，需要监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等指标，同时记录体重、腹围变化、24小时尿量、排便次数和性状等。建议进行相关实验室检查，如PT/INR、纤维蛋白原、乳酸脱氢酶、肝功能、血脂、电解质、血肌酐、尿素氮、血氨、动脉血气和乳酸、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、球蛋白谱、脂肪酶、淀粉酶、血培养、痰或呼吸道分泌物培养，以及腹部超声波、胸片、心电图等物理诊断检查。同时推荐进行血栓弹力图、凝血因子V、凝血因子Ⅷ、人类白细胞抗原(HLA)分型等检查。推荐肠内营养：对于进食不足的患者，推荐使用肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。对于肝性脑病患者，需要特别注意。对于无法摄入足够营养的患者，需要每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素，并建议夜间加餐补充能量。积极纠正低蛋白血症：补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子，以纠正低蛋白血症。进行血气监测：需要进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症。注意消毒隔离：加强口腔护理、肺部及肠道管理，预防医院内感染发生。对症治疗：护肝药物治疗的应用：推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物。不同护肝药物通过不同途径，如抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氧、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等，达到减轻肝脏组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能。微生态调节治疗：肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。建议应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症。有报道粪便菌群移植(FMT)作为一种治疗肝衰竭尤其是肝性脑病的新思路，可能优于单用益生菌，可加强研究。免疫调节剂的应用：免疫调节剂的应用可以调节免疫系统，减轻肝脏组织损害，促进肝细胞修复和再生，改善肝功能。肝衰竭治疗中，肾上腺皮质激素的应用存在争议。针对非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎和重症酒精性肝炎等，可以考虑使用甲强龙进行治疗。但需要密切监测疗效和并发症。对于其他原因引起的肝衰竭，如果病情迅速发展且没有严重的感染或出血等并发症，可以酌情短期使用。胸腺肽α1单独或联合乌司他丁治疗肝病合并感染患者可能有助于降低28天病死率。胸腺肽α1对于慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎和肝硬化患者有助于降低病死率和继发感染发生率。建议早期应用于肝衰竭合并感染患者。治疗肝衰竭时，病因对于指导治疗和判断预后具有重要价值，包括发病原因和诱因两类。对于尚不明确的病因，应积极寻找以达到正确处理的目的。去除肝衰竭的诱因包括重叠感染、各种应激状态、饮酒、劳累、药物影响、出血等。针对不同的病因需要进行相应的治疗。肝衰竭患者中，对于HBVDNA阳性的患者，无论其HBVDNA载量高低，建议立即使用核苷(酸)类药物进行抗病毒治疗。在肝衰竭前、早、中期开始抗病毒治疗，疗效相对较好。对于慢加急性肝衰竭的患者，研究表明早期快速降低HBVDNA载量是治疗的关键，如果在2周内能使HBVDNA载量下降2次方，患者存活率可提高。抗病毒药物应选择快速强效的核苷(酸)类药物，优先选择核苷类似物，如恩替卡韦、替诺福韦(Ⅱ)。对于HCVRNA阳性的肝衰竭患者，应根据肝衰竭发展情况选择抗病毒时机及药物治疗。如果MELD评分<18～20，可在移植术前尽快开始抗病毒治疗，部分患者经治疗后可从移植列表中退出。如果MELD评分≥18～20，可先行移植术，术后再行抗病毒治疗。如果等待移植时间超过6个月，可在移植术前行抗病毒治疗。所有移植术后HCV再感染患者应在移植术后早期开始治疗，理想的情况是患者稳定后(通常为移植术后前3个月)尽早开始，因为移植术后进展期肝病患者12周持续病毒学应答(SVR)会降低。抗病毒治疗首选无干扰素的直接抗病毒药物(Direct-actingantiviralagents，DAAs)治疗方案，并根据HCV基因型、患者耐受情况等进行个体化治疗。蛋白酶抑制剂是失代偿期肝硬化患者的禁忌证。在治疗过程中应定期监测血液学指标和HCVRNA，以及不良反应等。对于甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未证明病毒特异性治疗有效。对于其他病毒感染导致的急性肝衰竭，如确诊或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染，应使用阿昔洛韦(5～10mg/kg，1次/8h，静脉滴注)治疗，且危重者可考虑进行肝移植。药物性肝损伤是由药物肝毒性引起的急性肝衰竭。治疗方法包括停用所有可疑的药物，追溯过去6个月服用的处方药、某些中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息，尽可能确定非处方药的成分。已有研究证明，N-乙酰半胱氨酸(NAC)对药物性肝损伤所致急性肝衰竭有效。对于确诊或疑似对乙酰氨基酚(APAP)过量引起的急性肝衰竭患者，应先口服活性肽，然后给予NAC。对于怀疑APAP中毒的急性肝衰竭患者，也可应用NAC。对于非APAP引起的急性肝衰竭患者，NAC能改善轻度肝性脑病的急性肝衰竭成人患者的预后。对于确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，考虑应用青霉素G和水飞蓟素。急性妊娠期脂肪肝/HELLP综合征可能导致肝衰竭。建议立即终止妊娠，如果终止妊娠后病情仍继续进展，需考虑人工肝和肝移植治疗。肝豆状核变性可采用血浆置换、白蛋白透析、血液滤过，以及各种血液净化方法组合的人工肝支持治疗，可以在较短时间内改善病情。对于脑水肿的治疗，有颅内压增高者，可以给予甘露醇或高渗盐水治疗。襻利尿剂一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用。应用人血白蛋白，特别是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高胶体渗透压，可能有助于降低颅内压，减轻脑水肿症状。人工肝支持治疗也是一种有效的治疗方法。肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压。对于存在难以控制的颅内高压急性肝衰竭患者，可考虑应用轻度低温疗法和吲哚美辛，后者只能用于大脑高血流灌注的情况下。对于肝性脑病的治疗，需要去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等。调整蛋白质摄入和营养支持是治疗肝性脑病的重要措施。通常情况下，蛋白质摄入量应保持在1.2～1.5g·kg－1·d－1，但对于Ⅲ度以上的肝性脑病患者，蛋白质摄入量应为0.5～1.2g·kg－1·d－1。营养支持方面，危重期推荐能量摄入25～35kCal·kg－1·d－1，病情稳定后推荐35～40kCal·kg－1·d－1。一旦病情改善，可以逐渐恢复标准饮食。建议患者白天少食多餐，夜间加餐复合碳水化合物。只有严重蛋白质不耐受患者需要补充支链氨基酸(BCAA)。乳果糖或拉克替醇可以通过口服或高位灌肠的方式应用，可以酸化肠道，促进氨的排出，调节微生态，减少肠源性毒素吸收。针对患者的电解质和酸碱平衡情况，可以酌情选择精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸等降氨药物。此外，也可以酌情使用BCAA或BCAA与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡。对于Ⅲ度以上的肝性脑病患者，建议进行气管插管。对于抽搐患者，可以酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，但不建议预防性使用。人工肝支持治疗也是一种有效的治疗方法。对于早期肝性脑病患者，应转移至安静的环境中，并密切评估其病情变化，防止病情进展恶化。同时，应常规评估患者的颅内压，对于难控制的颅内高压患者，可以考虑轻度体温降低或应用吲哚美辛。对于感染的处理，推荐常规进行血液和体液的病原学检测。除肝移植前围手术期患者外，不建议常规预防性使用抗感染药物。一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染药物，并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药。在应用广谱抗感染药物、联合应用多个抗感染药物，以及应用糖皮质激素类药物等治疗时，应注意防治继发真菌感染。针对低钠血症及顽固性腹水的处理，需要根据患者具体情况进行个体化治疗。低钠血症是一种常见并发症，常常与顽固性腹水和急性肾损伤（AKI）等并发症相互关联。水钠潴留是低钠血症的常见原因。托伐普坦是一种精氨酸加压素V2受体阻滞剂，通过选择性阻断集合管主细胞V2受体，促进自由水的排泄，已成为治疗低钠血症和顽固性腹水的新措施。对于顽固性腹水患者，推荐联合使用螺内酯和呋塞米，如果反应不佳，可以考虑使用托伐普坦。此外，特利加压素、腹腔穿刺放腹水和输注白蛋白也是治疗顽固性腹水的选择。为了预防AKI的发生，需要纠正低血容量，积极控制感染，避免使用可能导致肾损伤的药物，对需要使用静脉造影剂的患者需要权衡利弊。早期治疗包括减少或停用利尿治疗，停用可能导致肾损伤的药物，以及扩充血容量。对于怀疑感染的患者，应早期控制感染。后期治疗包括停用利尿剂或连续两天静脉使用白蛋白扩充血容量，如果无效，需要考虑是否存在肝肾综合征，可以使用血管收缩剂，如特利加压素或去甲肾上腺素。对于不符合使用血管收缩剂的患者，需要根据不同类型的AKI进行处理。肝肾综合征的治疗包括使用特利加压素联合白蛋白或去甲肾上腺素联合白蛋白。对于1型或2型肝肾综合征，这两种治疗方法都有类似的结果。治疗期间，特利加压素的剂量可以逐步增加，如果治疗无效，需要停用特利加压素。对于出血的预防，常规推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。对于门静脉高压性出血患者，可以使用生长抑素类似物或特利加压素来降低门静脉压力。对于食管胃底静脉曲张所致出血者，可以使用三腔管压迫止血或进行内镜下的套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗止血。对于弥漫性血管内凝血患者，可以补充凝血因子，输注血小板，以及使用小剂量低分子肝素或普通肝素。对于有纤溶亢进证据的患者，可以使用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。在明确缺乏维生素K1后，可以短期使用维生素K1（5-10毫克）来治疗（54，Ⅲ）。对于肝肺综合征患者，当PaO2<80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）时，可以通过鼻导管或面罩给予低流量氧（2-4升/分钟）。如果需要增加氧气量，可以考虑使用加压面罩或气管插管（Ⅲ）。非生物型人工肝是治疗肝衰竭的一种有效方法。它基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。已经证实非生物型人工肝在临床上有一定的疗效（Ⅱ-2）。根据病情不同进行不同组合治疗的李氏非生物型人工肝系统已经广泛应用和发展，包括血浆置换（Plasmaexchange，PE）/选择性血浆置换（FractionalPE，FPE）、血浆（血液）灌流（Plasma-or-hemoperfusion，PP/HP）/特异性胆红素吸附、血液滤过（Hemofiltration，HF）、血液透析（Hemodialysis，HD）等经典方法。组合式人工肝常用模式包括血浆透析滤过（Plasmadiafiltration，PDF）、血浆置换联合血液滤过（Plasmaexchangewithhemofiltration,PERT）、配对血浆置换吸附滤过（Coupledplasmaexchangefiltrationadsorption,CPEFA）、双重血浆分子吸附系统（Doubleplasmamoleculesadsorptionsystem,DPMAS）、其他还有分子吸附再循环系统（Molecularabsorbentrecyclingsystem,MARS）、连续白蛋白净化治疗（Continuousalbuminpurificationsystem,CAPS）、成分血浆分离吸附（Fraction