子宫内膜息肉宫腔粘连

子宫内膜息肉、宫腔粘连临床诊治牛刚2023年10月第1页子宫内膜息肉子宫内膜息肉是妇科常见一种良性疾病，临床体现以异常阴道流血为主。从育龄期到绝经后女性，均为该病高发人群。虽然子宫内膜息肉恶变并不常见，但最新研究显示伴随年纪增加，其恶变几率展现显著上升趋势。治疗后复发是本病主要特点。目前确切病因尚未明确，有学者指出年纪原因和激素补充治疗也许是造成本病高发主要原因。AAGL：子宫内膜息肉临床实践指南（2023版）第2页子宫内膜息肉第3页子宫内膜息肉临床体现多数患者没有显著临床症状，经常在体检时发觉。发病高危原因：年纪，高血压，肥胖及他莫昔芬使用。研究表白应用他莫昔芬可使子宫内膜息肉发病率高达30%-60%。高抗雌激素活性孕激素和口服避孕药能够对子宫内膜息肉发生起到保护作用。第4页子宫内膜息肉临床体现常见临床体现：异常子宫出血。绝经前异常子宫出血女性中10-40%可发觉子宫内膜息肉。

子宫内膜息肉自然消退率可高达25％，并且小息肉更容易自发消退。第5页子宫内膜息肉诊断

经阴道超声检查：检出子宫内膜息肉敏感性为86%，特异性为94%，但子宫肌瘤等疾病有时与子宫内膜息肉很难辨别。

彩色多普勒超声有助于息肉恶变检出。但对于怀疑息肉恶变患者，其检查成果仍无法替代病理成果。宫腔镜引导下活检为诊断子宫息肉最常见最确切办法。不推荐盲检。第6页内膜息肉B超声像第7页子宫内膜息肉宫腔镜图像第8页子宫内膜息肉治疗主要包括保守治疗、药品治疗以及手术治疗。保守治疗：由于大多数息肉是不会发生恶变，一种常用治疗办法就是不加干预期待疗法。绝经后无症状息肉恶变率较低，与患者讨论并通知后，能够选择观测保守治疗。药品治疗：对子宫内膜息肉作用有限。据文献报道服用他莫昔芬妇女使用左炔诺孕酮宫内节育器能够减少子宫内膜息肉发生率。手术治疗：宫腔镜直视下摘除内膜息肉是安全有效。第9页子宫内膜息肉预后绝经前或绝经后妇女应切除有症状息肉，证据表白75%-100%病例通过宫腔镜息肉切除术能够显著改善异常子宫出血症状。

宫腔镜息肉切除术后复发率介于2.5%-3.7%之间。

切除内膜息肉后能够有效提升低生育力患者生育能力。

第10页宫腔粘连（Intrauterineadhesions,IUA）妇科常见、对生育功能危害严重并且治疗效果较差宫腔疾病;1894年初次刊登有关IUA文献报道，1948年Asherman详细描述了IUA，故又称为Asherman综合征；文献报道，数次人工流产、刮宫所致IUA发生率高达25%～30%，已经成为月经量减少、继发不孕主要原因。第11页IUA发病机制IUA确实切发病机制尚不清楚。IUA发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间互相黏附；其修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期3个短暂重合时期；由于子宫内膜修复多为不完全再生，其功能受损，最后形成瘢痕。目前，有关IUA病因机制主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说。第12页IUA发病机制纤维细胞增生活跃学说：内膜基底层损伤、上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻等，均可造成纤维结缔组织增生，瘢痕形成。

神经反射学说：以为宫颈内口是一特殊神经分布区域，宫腔手术引发反射性痉挛且呈连续痉挛状态，也许引发宫腔积血、闭经、月通过少等症状；同步还也许使子宫内膜失去对卵巢激素反应。其他有关发病原因：（1)ER体现异常；（2）子宫内膜干细胞增殖分化异常；（3）宫腔微环境变化与纤维化微环境增强；（4）信号通路调整异常；（5）其他，如粘连性纤维母细胞诱发炎症反应。第13页IUA诊断宫腔镜检查：能在直视下观测宫腔形态特性，理解粘连性质、部位、程度和范围并进行粘连评分，为预后评定提供参照根据。有条件应作为首选办法。经阴道超声检查：简单、无创伤、可数次反复实行。经阴道三维超声能够显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性，能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。子宫输卵管造影：可同步理解宫腔形态及输卵管通畅情况；由于多种原因均可造成宫腔充盈缺损假阳性征象，因此假阳性率高。第14页IUA宫腔镜图片第15页IUA分级重度IUA严重影响患者月经生理与生殖预后，对其进行分级评分有必要性；现有文献报道采取多种分级评分标准，使得不一样研究之间诊断标准不尽统一，缺乏可比性。目前尚无任何一种分级评分标准得到国际范围内认可。参照美国生育学会（AFS）与欧洲妇科内镜学会（ESGE）提出评分量表，提出中国IUA分级评分标准。第16页IUA中国分级第17页IUA

治疗选择无临床症状且无生育要求IUA患者不需要手术治疗。虽有月通过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血体现患者，也不需要手术治疗。对于不孕、反复流产、月通过少且有生育要求患者，宫腔镜宫腔粘连分离术（transcervicalresectionofadhesion,TCRA）可作为首选治疗伎俩。第18页IUA治疗目恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积；治疗有关症状（不孕、疼痛等）；预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复；恢复生育能力。第19页TCRA标准与技巧TCRA是治疗IUA标准术式，不主张盲视下实行分离操作。宫腔镜直视下能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态，避免手术操作盲目性，减小副损伤，提升治疗效果及手术安全性。TCRA标准是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。第20页TCRA能量器械选择TCRA多种能量器械选择以减少子宫内膜损伤为前提。机械分离法：宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行粘连分离。长处是避免能量器械对周围正常内膜电热效应及损伤、减少创面渗出、减少术后再粘连形成。缺陷：对于肌性周围型粘连分离，操作困难，且创面不易止血。此法不适用于中、重度IUA手术。能量介入分离法：目前使用主要能源形式是高频电，分为单极和双极电路循环，通过能量介入作用电极（针状、环形）进行粘连瘢痕组织分离、切除，简单易行，止血确切，是中、重度IUA治疗。理论上讲，双极电路循环也许对组织产生电热效应更小。第21页提升IUA

手术安全性措施避免子宫穿孔：重度IUA宫腔解剖形态难辨，分离粘连时易损伤肌层，造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤。因此，术中应酌情选择B超或腹腔镜联合监护下手术。警觉灌流液过量吸取，体液超负荷，低钠血症。IUA分离手术时子宫肌层血管开放，由于膨宫压力作用，短时间内大量灌流介质进入体内出现体液超负荷、左心衰、肺水肿等。术中应重视生命体征和电解质等生化指标监测。第22页IUA手术应关注问题强调初次TCRA应遵循标准：重建并恢复子宫腔解剖形态，清除粘连瘢痕组织，保护残留子宫内膜。中、重度IUATCRA手术提议在三级及以上医院实行，并由最少1名经验丰富医师施术，反复手术也许加重子宫内膜损伤。重视手术前评定，尤其是宫腔镜检查与“IUA诊断分级评分标准”应用，明确粘连范围、性质及残留内膜分布，制定手术方案及术后综合管理措施。第23页IUA术后预防再粘连措施目前IUA分离手术后宫腔再粘连预防措施较多，但多为单中心、小样本量报道，缺乏大样本量、随机对照研究成果。对于中、重度IUA分离手术后提议酌情选择联合预防措施。第24页IUA术后预防再粘连措施使用宫内节育器利与弊？目前对于宫内节育器（intrauterinedevice,IUD）在预防宫腔再粘连形成中价值，观点尚不一致。释放孕激素IUD也许对子宫内膜产生抑制作用，不推荐其作为IUA分离手术后宫腔“隔离装置”。支持使用IUD观点以为：IUD可在一定程度上阻隔宫腔创面贴附，减少再粘连形成。不主张使用IUD研究以为：IUD是异物，也许引发过度炎症反应，尚有发生异常出血、宫腔感染、嵌顿及子宫穿孔等风险。第25页IUA术后预防再粘连措施宫腔支撑球囊应用及疗效：宫腔球囊通过屏障效应阻隔创面之间互相贴附，能够减少IUA分离手术后再粘连形成。推荐放置宫腔支撑球囊，一般球囊内注液或注气量≤5ml，留置时间5-7d。第26页IUA术后预防再粘连措施生物胶类材料：生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作用，但其对妊娠率影响尚不清楚。临床常用生物材料如透明质酸及羧甲基壳聚糖等，一方面，通过抑制炎性细胞激活和聚集，减少创面渗出；另一方面，能够抑制成纤维细胞生成，减少胶原纤维增生，减少瘢痕形成。第27页IUA术后促进子宫内膜再生措施雌激素——能够促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复；常用雌激素剂量为戊酸雌二醇2~4mg/d。IUA分离手术后使用雌激素，加或不加孕激素都有助于减少再粘连形成。方案选择：（1）雌-孕激素序贯疗法，雌激素连续用药、后半周期加用孕激素，目前多数研究倾向于此种治疗方案。（2）单用雌激素疗法，小剂量雌激素连续用药，不加用孕激素。剂量与时限：激素治疗时限一般为2-3个周期。第28页