一例自闭症儿童的游戏治疗

一例自闭症儿童的游戏治疗

儿童抑郁，也称为儿童抑郁，是一种由儿童引起的全面精神障碍。一般认为自闭儿童具有以下几方面的障碍:社会交往障碍、语言交往障碍、兴趣与行为的异常,以及知觉障碍和心智技能发展次序异常等。目前关于自闭症的治疗技术在我国普遍采用行为疗法和感统训练,但是从国外的治疗经验以及一些国内学者的研究结果来看,游戏治疗在自闭症儿童干预过程中的作用也日渐凸显。该疗法是以游戏为媒介给其提供一个自由、安全、理解、接纳的环境,充分释放不良情绪,在游戏中产生与他人和社会接触的意愿,体验与人交流的乐趣,使其逐渐走出自闭的世界,达到治疗的效果。因此,对于具有语言交往障碍的自闭症儿童来说,与其他的治疗技术相比游戏治疗可能更容易为广大的自闭症患儿所接受。基于此,本研究采用阿克瑟莱恩的游戏治疗方法对一例自闭症儿童进行了干预。一、治疗前准备工作(一)语言发展迟滞,情绪反应稳定,有很强的记忆能力小星是一位将满七周岁的中班女孩。出生不久,父母离异,由于母亲工作较忙,早期多由祖父母代养。三周岁后先后几次入园,幼儿园教师均反映其不能适应幼儿园生活,回答问话有困难,语言发展迟滞,仅能理解和执行简单单一的言语指令。与他人没有目光接触和对视,对周围事物反应淡漠,缺乏社会交往的技能。情绪不稳定,经常发脾气、尖叫,有时甚至伴随自伤行为。大、小动作不够协调,且频繁出现机械重复的肢体动作。在识字等方面有特别的记忆力。此外,个案足月顺产,发育正常,其母亲在怀孕期间没有服用任何药物,但孕期常生气,情绪不佳。(二)精神疾病诊断与统计手册的诊断标准比较个案母亲曾带个案去北京某精神卫生方面的医院做过检查,诊断为自闭倾向。本文运用相关量表进行诊断,诊断标准和工具采用美国医学学会精神疾病诊断与统计手册第四版(DSM-IV)中的自闭症诊断标准、中国自闭症的诊断标准CCMD3和自闭症行为量表ABC、克氏行为量表CBS。教师、家长和研究者分别填写相关量表,依据家长、教师和研究者对个案的评定并结合研究者对个案的随班观察和资料收集,可以发现个案具有自闭症儿童典型的症状表现,如社会交往障碍、语言交往障碍以及兴趣与行为的刻板和异常,其结果均表明个案为自闭症。(三)游戏治疗问题通过对收集到的个案资料进行分析,我们认为个案在婴儿早期缺乏一种良好的母子关系和对全能感的体验,这可能是其问题的根源所在。因此,研究采用阿克瑟莱恩的游戏治疗方法。该疗法通过营造自由安全的游戏室氛围,让儿童有机会在游戏的过程中暴露自己郁积的情感,并由自己加以控制和扬弃,逐步实现自我完善。为其提供安全、接纳的治疗室氛围,在游戏的过程中不仅可以让个案对过去的不良体验加以释放,而且也是研究者观察并发现个案问题的窗口。可见,个案在生命早期全能感的缺失和由此而带来的“坏”的感受需要在游戏治疗的过程中进行治愈。二、游戏治疗的进行通过多次随班观察,在与个案建立良好关系的基础上,研究者制定治疗方案并开始对个案实施游戏治疗。游戏治疗共进行了19次,每周至少一次,每次一个小时。以下为游戏治疗的具体实施过程:(一)在药养环境中对个案游戏治疗的反映在治疗的最初阶段,治疗室所传达的氛围是后续治疗关系深入发展的前提和保障。出于这样的考虑并秉持儿童中心游戏治疗的理念和原则,一方面研究者告知个案这里的玩具可以随便玩,包括沙和水,而要玩什么和怎么玩坚持由个案自己作主;另一方面又在不厌其烦地对个案的行为和感受加以描述和反馈。在这样的治疗室环境中个案游戏治疗的第一阶段中接二连三地表达了自己郁积已久的不满与愤怒。如游戏治疗个案曾多次提及“把妈妈也扔到盒子里,把妈妈也埋了”,“臭妈妈,讨厌妈妈”,“拿着福娃的脚踢妈妈,让小白熊也打妈妈”等。(二)在游戏主题上,个案对于自己的认识“恐惧”在接下来的阶段恰逢个案的母亲生病了,与此同时个案也在游戏中反复提到“蘑菇都生病了”,生病的小蘑菇很害怕,“天蓝色(的蘑菇)死了”等关于生病的游戏,第8次游戏治疗,游戏有一个鲜明的主题“怕妈妈骂呢”,游戏中那只黑色彩笔时刻担心自己的任何行为“让妈妈不高兴”。可见,在个案的内心,她早已把妈妈的生病的原因归因于自己,或者说是归因于自己一次次发泄的对母亲的攻击。从以上生病与害怕的游戏主题不难看出个案有一个苛刻的超我,这可能与母亲的严厉要求和经常性的母子分离有关,由于受强大超我的影响,个案的行为问题伴随“焦虑”,时刻担心自己的行为不能满足超我的要求。而母亲的宽容理解和关爱在一段短暂的呈现之后,又因生病而大打折扣,由于生命早期的“不完美”体验,很容易让个案把母亲照顾的减少与自己在先前游戏中的表现联系在一起。(三)在游戏中展现出对自己“伟大”的观点在游戏接纳的氛围中,幻想的情境中,个案被赋予了神奇般的力量,她可以借此轻而易举地实现自己的愿望,实施自己的报复。如游戏中,个案的爸爸妈妈不仅不再是现实的权威,而是“放屁”、“尿裤子”、“拉裤子”女儿将他们扔进厕所。“赵成夸贾雨寒好伟大呀,我可不敢扔爸爸妈妈”,还有“赵成做的(橡皮)挺好的,妈妈爸爸都鼓励她呢”。可见在游戏中个案成功地借助这个力量实施了对爸爸妈妈的报复,同时也赢得了生活中缺少的来自于小朋友的羡慕和来自于父母的鼓励。个案生命早期的无助使她需要以幻想的无所不能来对过去加以补偿。但是内化于心的无助感受时刻都会对她形成攻击,所以当她在展示自己“伟大”一面的同时,又时刻不被现实的孤独与无能所威胁。如“人家都上大班了,你没上大班,你所有的学习不好”,“妈妈不搂你睡觉了”,还有“爸爸、姥爷都不喜欢你了”。游戏中那个不会涂色、不会识字、扔掉书包、撕烂本本、没有奖励、不讨人喜欢的人物,实则是现实中个案无能的真实写照。(四)在游戏中的家庭身份认同随着不良体验的释放和全能感的补偿,在一次次描述行为和反馈情感的治疗中,个案在游戏中的表现多了几分真情与理智,游戏主题也更加趋于治愈性。如游戏结束,第一次主动把玩具放回原来的位置。离开治疗室之前,个案愉快地与每个游戏中“伙伴”再见。还有当游戏中的女儿和妈妈被分开时,个案真情落泪,抒发母女之情。整个治疗过程中,妈妈的角色在游戏中多次出现,但以前更多的是一个“坏妈妈”,她让女儿感到恐惧、无助、不完美甚至是被抛弃的威胁,但是另一个“好妈妈”或类似具备母性关怀的角色正在越来越清晰地展现在游戏中。如在后期的游戏治疗中个案扮演的慈爱的医生,出色地照顾孩子们的好妈妈,妈妈给他们晾水、喂水,还用温和的语言安慰失落的孩子,帮孩子寻找丢失的杯子等。这些都有力地说明个案正在向一个自信积极且富有能力的游戏角色发生转换。三、治疗效果的评估(一)游戏主题的变化从研究者对游戏治疗过程的观察记录来看,随着治疗进程的发展个案在治疗中的游戏主题也在发生着变化,一定意义上旧的游戏主题的结束或新的游戏主题的产生和开始也折射着个案在治疗过程中的成长与进步。1.从家庭到幼儿园干预过程中,个案最初的游戏主题主要是反映家庭关系的,到第7次游戏治疗个案在游戏中出现了反映幼儿园生活的游戏,如小朋友抢座位的游戏、老师照顾生病小朋友的游戏、老师教小朋友识字的游戏等,这些都是与幼儿园生活相关的游戏内容,说明个案不再完全纠缠于过去的亲子关系,已经把一部分注意力投向了身边的同伴和幼儿园的老师,作为自闭症儿童来说从反映家庭到反映幼儿园的游戏主题的转变就是个案进步的表现。2.不恐惧的主题在治疗中多次出现生病与害怕的游戏情节,但是通过“给害怕的看病”的游戏,最终“它们都不害怕了”,个案以“生病”和“害怕”作为主题的游戏到此告一段落。转而游戏又进入了一个新的主题,即体现了权力与控制的主题。从第9次游戏治疗一直到第13次游戏治疗,个案在游戏中都曾以各种“改头换面”的方式,运用自己的无比的威力实施了“伟大的女儿”对父母的报复。3.从受到威胁到控制自己个案在游戏中以一次次的全能报复补偿了生命早期的缺失,但是内化于心的无助感受又会对她形成攻击,因此游戏主题也随之过渡到了对个案现实无能的反映。在第14、15、17次游戏治疗中都有类似情节,这些无一不是对个案在现实中无能的反映。但是在第18、19次游戏治疗中,游戏展现出了治愈性的主题,如会看病的医生、悉心照顾孩子的好妈妈。在整个游戏治疗的过程中,个案从一个受到威胁、恐惧、害怕的、被动的游戏角色转变成为一个主动发起攻击的、全能的、伟大的人物,最终试图将自我导向一个具备母性关怀的、对孩子悉心照看的好妈妈的游戏角色。这些不同游戏角色的扮演和治愈性游戏主题的出现无疑是对个案进步的一种体现。(二)干预后的综合评估1.干预前后个案各个时间的表现对比ABC量表共57个项目4级评分,总分≥31分为自闭症筛查界限分,总分>53分作为自闭症诊断界限分,53分疑诊,67分确诊。干预前由个案母亲填写的ABC量表的得分为79分,母亲根据个案目前的表现填写ABC量表得分为61分与干预前的79分相比有所下降,克氏行为量表CBS得分为14分且“经常”为4项,而干预前个案CBS得分17分,“经常”为5项,可见经过一段时间的干预个案有所进步。干预结束再次请个案所在班级的老师根据个案目前在幼儿园的实际表现分别填写ABC量表和克氏行为量表CBS,得分分别为77分和16分,与干预前的89分和19分相比有所下降。另外,根据个案目前在治疗中的表现以及与研究者的互动情况,分别填写ABC量表和克氏行为量表CBS,得分分别为46分和13分(且“经常”为3项)。2.情绪方面的变化据个案母亲反馈,个案自从接受治疗以来不断地表现着各方面的进步,尤其明显的是注意力比以前较持久,以前不能听或者听完故事,现在几乎天天都要听母亲讲故事,也能完整地听一个故事的录音带,而且听故事的兴致很浓。情绪方面也有较大变化,基本上治疗期间情绪稳定积极、发脾气的次数和频率明显减少。另外,与母亲主动愉快的交流增多,出现了以前从来没有的主动向母亲和姥爷讲述在治疗室或幼儿园发生的事。除此以外个案在对自己情绪的意识和表达也有进步,个案经常可以告诉妈妈“个案高兴”或“个案不高兴”、“个案非常生气”等,有时还能主动对妈妈说“妈妈我想死你了”。据个案母亲讲述,个案在家中或在车上也时而会独自愉快地哼唱,还出现了以前从未有过的在家给妈妈有声有色地表演节目,并能经常主动寻求与母亲的目光对视。3.