ICU谵妄监测与护理课件

ICU谵妄监测与护理ICU谵妄监测与护理课堂目标了解

1.ICU谵妄概念2.ICU谵妄发生机制

熟悉

1.ICU谵妄临床分型2.ICU谵妄发生危险因素3.ICU谵妄治疗掌握

1.ICU谵妄临床表现的特点2.ICU谵妄诊断中症状标准3.ICU谵妄监测工具（CAM-ICU评估单、重症

监护谵妄筛查检查表ICDSC）4.ICU谵妄对症护理课堂目标了解1.ICU谵妄概念病例1患者李某，男，21岁。主因癫痫间断发作1天收入ICU。诊断颅内感染（病毒性），入院后给予利巴韦林抗病毒、丙戊酸钠抑制癫痫、醒脑静治疗。入院后第3天，癫痫发作基本控制，意识转清醒。继续原治疗，入院后第8天夜间，患者突发意识障碍，牙关紧闭，全身抽搐且不能应答，同时伴有心率增快、血压升高，即可遵嘱给予地西泮静脉镇静治疗。病例1患者李某，男，21岁病例2

患者王某，56岁。行冠状动脉搭桥术后转入ICU，术后第一天清醒后拔除气管插管，自主呼吸平稳。术后患者因心功能较差，血流动力学监测均不稳定，持续镇静剂小剂量静脉泵入，保证患者充分休息，减低心肌耗氧量。术后第5日夜间患者突然从睡梦中惊醒，口述恐怖性幻觉、错觉情绪从安静睡眠突转为兴奋躁动，不断言语且不能正确应答提问，出现思维混乱，试图拔除监护及各种管路，遵嘱增加镇静治疗。病例2患者王某，56岁。行ICU谵妄概念

谵妄（delirium）是一种意识和注意障碍，伴有认知功能改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征，是ICU病人发生最为频繁的并发症之一，临床常将ICU患者发生的谵妄称为ICU谵妄

ICU谵妄概念概念解析

ICU谵妄主要是指入住ICU的非精神性疾病病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能性障碍谵妄并非是单一的精神疾病状态，而是在复杂的中毒或躯体性疾病的作用下发生的一组行为性症状群精神疾病状态——行为性症状群概念解析ICU谵妄主要是指入住ICU的非精神性疾病ICU谵妄概述发病率10%～30%；50%；

70%～80%危害医源性肺炎、意外拔管、住院时间、死亡风险高比率但漏诊reasonICU谵妄概述漏诊reason1)认知——医护人员认为

患者出现的神经精神症状是正常的、合理的；2)94%谵妄患者为活动减少型，常不被发现；3)认知状态改变呈波动性；4）护患互动和接触时间少；5)缺乏可靠的客观评估工具漏诊reasonICU谵妄认知24％认为谵妄是ICU中的一种正常现象29％认为谵妄可以在一定程度上被预防78％的医务工作者承认ICU谵妄处于一种相对被忽视低估的状态40％的医务工作者常规对ICU谵妄进行监测27％的医务工作者能做到每天评估，６％的医务工作者在监测中使用了专门的评估系统2011年选取北京市６所三级甲等综合医院120名ICU护知晓ICU谵妄的表现者占20.18％，知晓ICU谵妄的诊断标准者占1.75％知晓ICU谵妄的分型占2.63％，知晓诊断ICU谵妄要满足的条件者占54.39％，评估ICU谵妄是否作为病情观察者占8.72％，说明中国护士对谵妄的重视度和了解都不足ICU谵妄认知24％认为谵妄是ICU中的一种正常现象ICU谵妄发生机制根本—影响了脑的血流循环及代谢→降低脑代谢活动有关物质（乙酰胆碱↓）的供给、摄取和利用目前总结谵妄的原因I-感染：脑膜炎、梅毒W-戒断症状：酒精、巴比妥类药物、镇静催眠药戒断后A-急性代谢性疾病：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝功能衰竭、肾功能衰竭T-创伤：中毒、手术后反应、严重烧伤ICU谵妄发生机制根本—影响了脑的血流循环及代谢→降低脑目前总结谵妄的原因H-缺氧：贫血、一氧化碳中毒、低血压、呼吸或心脏衰竭D-营养不良：维生素B1、烟酸、维生素B12缺乏E-内分泌系统疾病：肾上腺皮质功能亢进/减退、高/低血糖症A-急性血管疾病：高血压性脑病、中风T-毒品：药物、杀虫剂、溶剂目前总结谵妄的原因ICU谵妄临床表现前驱症状为急性起病，少数患者出现焦虑、恐惧、失眠，对声、光异常敏感等前驱症状意识障碍——意识清晰度下降、嗜睡和意识模糊，严重者可发展为昏迷1、认知障碍1.1注意力障碍具体表现——不能集中注意力，过度警觉可通过随意交谈来验证1.2定向力障碍无定位感，思维不连贯，通常以时间及地点的定向最易受损2、感知障碍错觉、幻觉，以幻觉多见，场景常具恐怖性ICU谵妄临床表现前驱症状为急性起病，少数患者出现焦虑、恐3、情感障碍情感变化无常，早期多表现为轻度抑郁、焦虑、易激惹，病情严重时情感相对淡漠，这是易被医护人员忽视的微妙征象4、行为障碍好动、焦虑是其行为的主要特征。病人总是试图起床，不停收拾衣物或床单，或想移开不称心的东西，如拔掉静脉置管和气管插管等，这种多动症很少立即停止，症状昼轻夜重，呈波动性5、睡眠障碍睡眠一觉醒周期失去规律性，白天觉醒状态减少，夜间异常增多，在觉醒一睡眠、梦与幻觉之间游离不定3、情感障碍情感变化无常，早期多表现为轻度抑郁、焦虑ICU谵妄临床特征谵妄状态的关键症状是

意识障碍谵妄状态的常见症状是

①认知损伤——定向力障碍，以时间和地点定向最易受损；

②精神运动性障碍——经常出现行为异常，多为兴奋躁动或呆滞、少语；

③情绪障碍——常表现为激惹、恐惧谵妄状态的典型表现是睡眠-觉醒周期节律紊乱谵妄状态的病程表现是

急性起病，症状波动性大，昼轻夜重或“日落效应”持续仅数小时ICU谵妄临床特征谵妄状态的关键症状是意识障碍ICU谵妄临床分型依特征--活动增多型、活动减少型和混合型3亚型活动增多型即活跃型谵妄——表现为

易识别？活动减少型即安静型谵妄——表现为

更为常见、更加有害

易漏诊？混合型谵妄——表现为ICU谵妄临床分型依特征--活动增多型、活动减少型和混合型ICU谵妄诊断临床初诊—主要临床表现

1）以意识障碍为主要表现精神行为症候群

2）结合症状的波动性

3）病程相对短暂性

4）可发生于任何年龄，以60岁以上多见临床诊断—症状标准、严重标准、病程标准以及排除标准组成ICU谵妄诊断临床初诊—主要临床表现ICU谵妄监测工具CAM-ICU（ICU意识紊乱评估方法）评估单注：灵敏度和特异度分别为93％～100％和89％～100％，评价者间的一致性为0.79～0.96ICU谵妄监测工具CAM-ICU（ICU意识紊乱评估方法）ICU谵妄监测工具重症监护谵妄筛查检查表ICDSC1．意识变化水平(如果为A或者B，该期间暂时终止评价)A．无反应，评分:0分；B．对于加强的和重复的刺激有反应，评分:0分C．对于轻度或者中度刺激有反应，评分:1分；D．正常清醒，评分:0分E．对正常刺激产生夸大的反应，评分:1分2．注意力不集中(评分:0或者1分)3．定向力障碍(评分:0或者1分)4．幻觉-幻想性精神病状态(评分:0或者1分)5．精神运动型激越或者阻滞(评分:0或者1分)6．不恰当的言语和情绪(评分:0或者1分)7．睡眠-觉醒周期失调(评分:0或者1分)8．症状波动(评分:0或者1分)

总分(0～8分)ICU谵妄监测工具重症监护谵妄筛查检查表ICDSCICU谵妄监测工具CAM-ICU合并RASS（/GCS）评估单

判断谵妄亚型&

得分+１分～+４分为活动增多型谵妄

得分-１分～-３分为活动减少型谵妄

得分在正、负分间波动即混合型谵妄意识模糊评定方法(CAM)注：研究论证RASS和GCS的相关系数ｒ＝0.91，评价者间的信度为0.91,同样可使用GCS得分判断谵妄亚型@ICU谵妄监测工具CAM-ICU合并RASS（/GCS）评估RASS镇静程度评估单￥+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管、鼻胃管、静脉点滴等+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸器+1不安焦虑焦虑紧张，但身体只有轻微移动0清醒平静清醒，自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可维持清醒超过10秒-2轻度镇静无法维持清醒超过10秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音、身体刺激都没有反应RASS镇静程度评估单￥+4有攻击性有暴力行ICU谵妄危险因素病人、疾病和医源性因素以及环境因素等是引起ICU谵妄的主要危险因素Meta分析显示酒精滥用、呼吸系统疾病、感染APACHEⅡ、尿素氮升高、低钠血症、高胆红素血症和使用镇静剂（Ｐ＜0.05）为ICU谵妄的独立预测因子ICU谵妄危险因素病人、疾病和医源性因素以及环境因素等是引ICU谵妄危险因素患者因素：①疼痛—；

②年龄—老年患者是易发人群；

③既往史—

均为诱因疾病因素：①独立危险因素—感染、代谢异常或障碍；

②危险因素—肝功能障碍；其他疾病

例糖尿病、

贫血治疗因素：①术中低氧血症、低血压、大量出血、输血、过

度换气、酸碱平衡失调、营养不良等可引起谵妄；

②机械通气、腹部手术和胸部手术；

③药物治疗—ICU常用的精神活性药物，可使ICU谵

妄发生的风险增加6.86倍ICU谵妄危险因素患者因素：①疼痛—；ICU谵妄危险因素环境因素：①患者的不良心理反应；

密切

②严重的睡眠剥夺问题；

关系

③危重及抢救患者多护理管理因素：①培训不足→认知不足←①重视不足；↖②护理干预指南缺失②人力资源匮乏→①超负荷工作；↘②专科培训时间↓；↘③病情观察连续性↓③过度的约束→患者的恐惧感↑，诱发ICU谵妄发生ICU谵妄危险因素环境因素：①患者的不良心理反应；ICU谵妄治疗非药物性预防和治疗评估呼吸状态及氧供、评估是否存在诱因→去除→预防药物性预防和治疗实施前提识别出谵妄原因非药物干预措施无效全麻苏醒期处于恢复期

氟哌啶醇治疗活跃型、奥氮平疼痛

短效阿片制剂睡眠-觉醒周期紊乱镇静药物

设置镇静目标水平，每天评估ICU谵妄治疗非药物性预防和治疗ICU谵妄对症护理控制危险