血液透析失衡综合症教学查房公开课一等奖课件省赛课获奖课件

透析中失衡综合症教学查房血液净化中心日期：2023.11.14第1页目录症状定义0102临床分型03发病机制04治疗措施05病例介绍060708临床体现护理诊断与措施防治措施第2页症状定义01第3页

透析过程中或透析结束后很快出现由于脑水肿造成颅内压增高或急性低钠血症引发以神经系统及类神经系统症状为主要体现一组临床综合征。失衡综合征定义第4页易发生于初次透析、诱导透析以及慢性肾功能衰竭，透析间隔太长及透析不充足、使用高效透析器患者，常出目前每次透析结束前或之后很快，严重可见昏迷、抽搐筹，发生率3.4％～20.0％。在透析开始后1h至透析后半期或结束后数小时内出现一过性，以神经系统症状为主综合征，连续数小时至24h后消失。易发人群和时机第5页临床体现02第6页

症状轻者仅有焦虑不安、头痛、恶心、呕吐、视力含糊、血压升高；重者出现肌肉痉挛、震颤、失定向、嗜睡，深入可引发癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。脑电图显示弥漫性慢波。临床体现第7页临床分型03第8页

1.脑型：轻者体现恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁、嗜睡等。严重者常伴有抽搐、扑翼样震颤、昏迷、乃至死亡。脑电图也可有变化，体现为脑波强度异常增加。

2.肺型：体现为急性肺水肿、急性左心衰，多发生在初次透析后。此类患者在透析前可无肺水肿，在透析结束后4-6小时，呼吸困难逐渐加重，不能平卧，甚至出现发绀和大汗淋漓。肺部可闻及大或小水泡音，如不及时采取有效措施，患者可死于心衰。如患者在透析前有心衰、心肌病或伴有显著低蛋白血症，尤其容易发生透析后肺型DS。临床分型第9页发病机制04第10页发病机制03020103脑内产生自发性渗入物质效应01尿素逆渗入效应02代谢性酸中毒第11页

由于在透析过程中血浆中毒素(尿素肌酐等)水平下降过快，由于血脑屏障作用，脑脊液尿素浓度下降迟缓，血脑之间产生尿素浓度梯度，从而产生渗入压梯度，使水进入脑脊液中，即尿素反向渗入效应，引发脑水肿和颅内压升高。一、尿素逆渗入效应第12页

尿毒症系统性酸中毒在透析中被迅速纠正或在外源性碱作用下发生脑脊液反常性酸中毒。急剧上升二氧化碳能够变化脑自动调整能力加剧颅内压升高。二、代谢性酸中毒第13页

脑内可产生某些自发性渗入物质，造成脑组织和血浆之间形成渗透梯度，同步脑细胞内pH下降，产生脑水肿。这些物质包括肌醇、牛磺酸、谷氨眺胺、谷氨酸，尚有在高渗状态时产生这些物质堆积产物。三、脑内产生自发性渗入物质效应第14页治疗措施05第15页治疗措施01轻度02重度01恶心、呕吐、不安和头痛都是非特异症状，应对症治疗，静脉注入高张性氯化钠或葡萄糖溶液、甘露醇，提早结束透析。初次透析时间缩短至3~4小时。02应减慢透析血流量以减少溶质清除率和PH变化，假如抽搐、迟钝或昏迷在透析过程中出现，应立即停顿透析。使用高渗盐水40ml或50%葡萄糖溶液40ml-60ml静脉注射，或20%甘露醇125ml静脉注射：必要时纠正高血压及电解质紊乱。第16页病例介绍06第17页王淑芳：女，40岁，于2023年3月开始透析。透析3小时后自诉：头晕头痛，轻度恶心。生命体征：T：36.6℃；P：76次/分；R：20次/分；BP：175/100mmhg。经暂停透析，静脉推注50%葡萄糖注射液20g后，头痛恶心症状缓和，头晕症状有减轻，透析3.5小时下机，下机后回家，休息一晚头晕症状缓和。连续3次透析均出现头痛头晕，症状逐渐减轻，每次透析3.5小时。目前规律透析4小时／次，3次／周，每次透析是均设置钠（NA14.8-13.5降序）曲线透析，更换不一样型号透析器后较为好转，仍发生此症状。既往史：慢性肾炎3年余。临床诊断：慢性肾功能衰竭（CKD5期）；肾性高血压；肾性贫血，维持性血液透析。病例介绍第18页血红蛋白测定：87g/L↓

白细胞计数：3.250*10ⁿ9/L↓红细胞计数：2.92*10ⁿ12/L↓

红细胞比容：26.80%↓淋巴细胞计数：0.74*10ⁿ12/L↓

电解质：K+：4.93mmol/LGa+：2.48mmol/LNa+：140.7mmol/LMg：1.19mmol/L↑P:2.05mmol/L↑

肌酐测定：990umol/L↑血清甲状旁腺素：264.80pg/mL↑

铁蛋白：559.8ng/mL↑病例介绍试验室检查第19页病例介绍第20页护理诊断与措施07第21页护理诊断与措施护理诊断1营养失调5疾病知识缺乏2体液过多3舒适变化4焦虑与恐惧护理问题临床上患者大多数体现为头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、嗜睡或烦躁不安、血压轻度升高等；症状严重者则抽搐、精神异常、昏睡、甚至昏迷和死亡。第22页P1：营养失调

低于机体需要量，与长期蛋白质摄入不足，与肾性贫血，透析中不可避免血液少许丢失有关。I（1）：高优质蛋白饮食，蛋白质摄入每天每千克体重1.2g，以优质蛋白为主，蛋清、牛奶、瘦肉及鱼虾等；低盐低脂高钙低磷饮食，限制高磷食物摄入，如全麦面包、动物内脏、干豆类、奶粉、乳酪、蛋黄、巧克力等。I（2）：透析过程中减少血液损失，给予促红素1万单位，促进红细胞生成，一周两次，督促患者日常生活中尽可能避免机体损伤，减少出血量。O：患者血红蛋白较前有所上升，改善贫血。护理诊断与措施第23页P2：体液过多

与每次透析不充足，提前下机有关。I（1）：调整干体重，将干体重调整在合适范围，两次透析期体重增加在(1~2)kg以内，限制钠盐和水摄入，合理控制蛋白质摄入，以免血中毒素增加过多、过快。I（2）：上机前明确理解病人在血透间期体重增加情况，缩短每次透析时间，增加透析次数以及在透析时减慢血流速度，避免体液水平和血浆渗入压变化过快。严密观测病情变化。O：患者已规律透析，更换不一样型号透析器，症状有所缓和。护理诊断与措施第24页P3：舒适变化

与透析中发生头痛，血压升高，肌肉痉挛有关。I（1）：每次透析超滤时应精确平稳，不可过多过快，避免体液和溶质清除过快，以减轻脑水肿。I（2）：加强责任心，透析中要严密观测患者血压、意识状态等，做好护理统计，对在透析中发生轻度失衡综合征者，可立即减小血流量，暂停超滤，静脉回路给予高张盐或高渗糖，对严重失衡综合征患者，应停顿透析对症处理。I（3）：采取可调钠透析（PHD）可保持病人血容量相对稳定相定，减少透析中失衡综合征及低血压发生。O：患者头痛有所缓和，血压控制良好。护理诊断与措施第25页P4：焦虑与恐惧

与每次透析发生头痛，发生失衡有关。I：与患者多沟通解释，理解其心理状态，抚慰患者。尽也许安抚，向病人解释发生失衡原因，对患者进行宣传教育，详细解说治疗办法。嘱其保持情绪稳定，不要过度担心，相信护士，建立良好护患关系，消除其担心焦虑心理，积极配合治疗。O：消除患者恐惧、焦虑心理。护理诊断与措施第26页P5：疾病知识缺乏与患者对疾病结识不到位，缺乏血液透析有关知识有关。I：向患者介绍疾病有关知识，详细解说治疗办法及各类并发症预见，使其能够懂得也许发生意外情况，知晓疾病发展，让其心理上接收疾病，积极配合治疗。O：经医务人员宣传教育，患者理解透析有关知识。护理诊断与措施第27页防治措施08第28页①初次透析时间缩短至3～4小时；②提升透析液渗入浓度，采取高钠透析液(Na+155～160mmol/L)；③超滤脱水不可过多过快；④症状轻者可用50%葡萄糖40～60mL静脉注射；⑤症状显著者应静脉滴注20%甘露醇250ml，并减少负压流量，严密观测心率、心律、血压和呼吸变化。若出现癫痫样发作，可静脉注射安定10mg。出现严重失衡综合征应停顿透析，及时急救。另外生物相容性好透析器可减少血液和透析膜发生反应，对避免发生低氧血症和血压下降也有益处。防治措施第29页健康教育①加强对患者宣传教育及管理，强调规律、定期充足透析主要性。