病历书写规范完整版本

病程记录书写要求首书求1时后8小需体间：20—1—6，：30。2程：（1；（2病例点：要临症状体征辅助查（经过合分、工整后书；切院地。（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由。（4讨论鉴别断）求：师要诊断据进全面释，提自己立见，还以经典。（5）初步的非。危重抢救病例应详细记录抢救情况用药剂行代并病意。日书求1病录体几少1；长2录1；长3录1；长5录1。前3天录3对。2容：（1）病人当前的主诉，病情变化、。（2）体检的。（3的断。（4。（5。（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。上记能：（1；（2）实验室、特殊检查；（3；（4和；（5；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。3病书：（1要（2判断（3划（4。4真化；为。）查录编辑版word1院24小必，48医或）；病院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副或房。2病；例3有1记；例5—7有1录。3下医师及时、确地录上医师查指示内容括对病分析诊断修正、补充意见及施。位及时。横适位标上医查记（色章，级医书完后时查的上录24小和。4如副主医师人管理者并录病程书写级医查房记时，照规的时间要将录医式今某主任）…，名。格如下：2—1—10 ：0 主医查房医史鉴计。：XX5下师各的种改的，上级医师应在墨。难要求院3讨，位论。格如下：2—1—26 1：30 论录讨日期：持：及：讨意见：签：X/X））书求1）格如下：2—1—10 ：0 班录，某，27。时：入诊断：诊经过：目情况：目诊断：编辑版word班意项：签名:2接记录接交班录书，接医师应复习历有资料的础上重点问病史接班后疗划在24内。）书求1出紧录。格如下：2—1—13，1：30 出录，某，45…。入情况：入诊断：诊经过：目情况：目诊断：：名2要补格的。）书求月1代段。格如下：2—1—18 结，某，32。入日期：入诊断：诊经过；目情况：目诊断：诊计划：签名：）书求录情救记。内容要求及格式如下：2—1—18，：40 救录变及时技职。）书求1院会诊主管医或值医师写。院会诊需科任审签若病紧急须在会角并时。2科在15分内诊病在24小之会科会由医直会单书诊录注体间会编辑版word置标会诊录（黑墨其容括诊期加诊人及，诊师对和补疗。3会时，方医师相互面，同商讨不得互扯、推诿会诊师不决定的。）和论求1在。证错须。前2完。2小。，由指师科部。专写前用。求1手记录术者书手术般情、手术过、中发及处理情况特殊录，在后24小时内。2在中“录黑：（1；（2日；（3诊；（4名；（5；（6；（7；（8）麻醉前用药及；（9的。3在后一项，应细记录巾方，手术口（类和长及解剖次）露方法，方和曾种检、理出及量需须上措施过程。二次录求1参手术医师在客术即时成的病记录在横适中位用红标明术后首程：—1—1816：4。2简理观。三签书求1手同意必须由者或助亲向病人代手相关况及签自己全名绝对禁师替行字。2。编辑版word3特检查特殊治同意，由管医师上级师（求主治师以；主医师为情况签名。求亡亡死亡24成下；2—1—29 2：30 亡录，某，63。入日期：死亡时间：年月日时分时：入诊断：诊经过）死原因：死诊断：签名：录1在1周）墨分入历立，横中标“病讨录）和亡例讨论本容：（1。（2病人名、别、龄、院时、死时间死亡因、亡断（括尸和病理诊。（3参加员发言录：科内死亡病讨论录本，要详记载个人意见；在将，再。（4。2亡附归。