执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用

执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用第一节中药合理用药概述一、基本概念效、简便、经济地使用中药或中成药，达到以最小的投入，取得最大的医疗和社会效益的目的。合理用药这一概念是相对的、动态发展的。1.最大限度地发挥药物治疗效能，将中药和中成药的不良反应降低到最低限度，甚至于零。2.用最少的支出，冒最小的风险，得到最好的治疗效果。3.最有效地利用卫生资源，减少浪费，减轻患者的经济负担。4.方便患者使用所选药物。三、基本原则1.安全：无论所使用药物有毒无毒，均应首先考虑所用药物是否安全，是否会对患者造成不良反2.有效：必须在用药安全的前提下，保证所用药物对所防治的疾病有效。3.简便：必须在用药安全、有效的前提下，力争做到所推选药物的使用方法简便易行，使临床医师及使用者易于掌握，应用方便。4.经济：必须在用药安全、有效的前提下，除力争做到所推选的药物用法简便外，还必须做到用药经典例题【例·最佳选择题】合理用药基本原则中首要考虑的是A.有效B.经济C.安全D.方便E.利于贮存『答案解析』安全：无论所使用药物有毒无毒，均应首先考虑所用药物是否安全，是否会对患者四、执业药师的作用1.指导临床合理用药。知识等工作中，发挥着不可替代的积极作用。五、不合理用药的主要表现1.辨析病证不准确，用药指征不明确。2.给药剂量失准，用量过大或过小。3.疗程长短失宜，用药时间过长或过短。4.给药途径不适，未选择最佳给药途径。5.服用时间不当，不利于药物的药效发挥。执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用6.违反用药禁忌，有悖于明令规定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服药时的饮食禁忌。7.同类重复使用，因对药物的性能不熟，或单纯追求经济效益，导致同类药重复使用。8.乱用贵重药品，因盲目自行购用，或追求经济效益，导致滥用贵重药品。六、不合理用药的后果3.引发药物不良反应及药源性疾病。4.造成医疗事故和医疗纠纷。七、保证合理用药的主要措施7.选择适宜的给药途径及剂型。8.正确掌握剂量及用法。9.制定合理的用药时间和疗程。11.认真审方堵漏。13.按患者的经济条件斟酌选药。第二节中药饮片的合理应用一、中药配伍原则（一）七情配伍②有些药物可能互相拮抗而抵消、削弱原有功效，用药时应加以注意，如生姜可温胃止呕，黄芩药性寒凉，可削弱生姜的温胃作用，即生姜③有些药物则由于相互作用，而能减轻或消除原有的毒性或副作用，在应用毒性药或剧烈药时必须考虑选用，如相畏、相杀配伍：半夏畏生姜，或生姜杀半夏，生姜可以抑制半夏的毒副作用；（二）“十八反”“十九畏”有些药物配伍后能产生毒性反应或降低疗效，即用药配伍禁忌。影响较大的“即前人的用药经验总结。药有四气五味，辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软，寒、热、温、凉。若合而用之，七情相制，四执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用救逆，善补命门之火，干姜辛热，回阳温中，两药配伍使用可增强附子回阳救逆之功。降低毒副作用。如左金丸中，重用黄连，配伍少量吴茱萸，以黄连苦寒泻火为主，少佐辛热之吴茱萸，反佐以制黄连苦寒，且吴茱萸可入肝降逆，两药共奏清肝降火、降逆止呕之功。2.五味配伍药物具酸、苦、甘、辛、咸等味，利用不同味的药物配伍组方，功效不同。草，桂枝辛、甘、温，入心助阳，具有温经通阳之效；甘草甘、平，补中益气。二者配伍，共奏辛甘化阳，益心气、通心阳、止心悸之功。3.气味配伍气味配伍是根据临床疾病的情况，梅不同气和味的药物配伍以满足临床治疗需要。（四）中药升降浮沉配伍（五）中药归经配伍引经报使的方法，使药效更加集中于某一经络、某一脏腑、某一病情上，从而提高疗效。以下选择几味，作为举例（援《本草纲目》“引经报使”的二十余种药），引申其义。如细辛气味辛温，无毒，二、中药复方配伍归纳起来，主要有以下三种情况。（一）复方中药物用量依君臣佐使而递减这是中药复方中最为常见的药物配伍原则，一般君药用量最大，臣药次之，佐使药用量为小。（二）复方中各药物的用量相等三、中药饮片不同炮制品的正确应用（一）当归、酒当归与当归炭（二）紫苏子与炒紫苏子紫苏子生用多用于兼有肠燥便秘的痰壅气逆之咳喘；（三）大蓟与大蓟炭执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用血证。大蓟炭凉性减弱，收敛止血作用增强，常用于吐血、呕血、咯血等症。干姜性热而偏燥，以温中散寒，回阳通脉，温肺化饮为主，能守能走，故对中焦寒邪胜而兼湿者以及寒饮伏肺的喘咳尤为适宜；又因力速而作用较强，故用于回阳复脉，其效甚佳；常用于脘腹冷痛，呕吐、泄泻，肢冷脉微，痰饮咳喘等。姜炭辛味消失，守而不走，功专止血温经；味苦涩，固涩止血作用较强，临床多用于各种虚寒性出血。（五）枳壳与麸炒枳壳枳壳生品较峻烈，偏于行气宽中除胀，用于气实壅满所致之脘腹胀痛或胁肋胀痛，瘀滞疼痛，及子宫下垂，脱肛，胃下垂。麸炒后可缓和烈性，偏于理气健胃消食，多用于宿食停滞，呃逆嗳气，风疹（六）生大黄、酒大黄、熟大黄与大黄炭宜用于目赤咽肿，齿龈肿痛。熟大黄泻下力缓，泻火解毒，用于火毒疮疡。大黄炭凉血化瘀止血，多用于血热有瘀出血证。（七）生白芍、炒白芍与酒白芍眩晕以及自汗、盗汗等。炒白芍性稍缓，以养血和营，敛阴止汗为主，用于血虚萎黄，腹痛，四肢挛（八）生香附、醋炙香附疏肝止痛，并能消积化滞，用于伤食腹痛，血中气滞，寒凝气滞，胃脘疼痛等。（九）生甘草、蜜炙甘草（十）苦杏仁、燀苦杏仁与炒苦杏仁三者为苦杏仁的不同炮制品种。苦杏仁生者有小毒，剂量过大或使用不当易中毒；性微温而质润，第三节中成药的合理应用中成药在临床上运用得当可取得预期疗效。倘若配伍或使用不当，则可产生不良的作用。以便在调剂审方等工作中发现问题，保证患者安全、合理地用药。（一）中药注射剂合理应用基本原则2.辨证施药，严格掌握功能主治。3.严格掌握用法用量及疗程。4.严禁混合配伍，谨慎联合用药。5.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用（二）中药注射剂不合理使用例举溶媒选用不当、滴速过快、改变输注方式、特殊人群用药禁忌、合并用药过多等。兼有瘀血之胸痹，用该药则助温生痰，更碍气机流畅而致症状加重——药证不符。2.扁桃体炎往往是革兰阳性菌感染。而穿琥宁注射液主要用于病毒性肺炎、病毒性上呼吸道感染的治疗——超功能主治用药。3.野木瓜注射液说明书注明给药途径和方式为“肌内注射”，病例用于腰椎束旁痛点封闭注射，从而造成不良反应——给药途径和（或）给药方式不当。4.据注射用丹参多酚酸盐的药品说明书，其单次用量为200mg，医嘱400mg，属用量过大——超剂液250～500ml稀释后应用）”。病例使用了氯化钠注射液作为溶媒稀6.艾迪注射液说明书［用法用量］注明“成人一次50100ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%~10%葡萄糖注射液400～450ml中静脉滴注”。病例以5%注射液，溶媒用量明显不足，造成药物浓度过高——溶媒用量不足（药物浓度过高）。钾、肾上腺素、间羟胺、乳糖酸红霉素、多巴胺、山梗菜碱、硫酸美芬丁胺等药物配伍使用”。病案中出现硫酸庆大霉素与清开灵注射液先后输入——属配伍禁忌。8.黄芪注射液说明书注明：“本品不宜在同一容器中与其他药物混用。”“宜钠注射液配置，还存在配制溶媒选用不当的问题——配制不规范。二、中成药的联合应用（一）中成药之间的配伍应用配伍举例配伍举例作用附子理中丸＋四神丸增强温肾运脾、涩肠止泻的功效功效相似明显增强二陈丸燥湿化痰之功的养血调经之功一药为辅二陈丸+平胃散配伍举例配伍举例舟车丸+四君子丸金匮肾气丸+麦味地黄丸（生脉散／参蛤散）峻下而不伤正气用于肾虚作喘久治不愈兼见咽干烦躁内服艾附暖宫丸，外贴用于妇女宫冷不孕。两者合用共奏养血十香暖脐膏调经、暖宫散寒之效配伍一种药物能够明显抑制或消除另一种中成药的偏性或副部分疾病的治疗必须采用不执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用散吹喉消肿利咽之效药引功效散风寒、和脾胃、温中行药势，直达病所减少药物肠胃刺激增强消导之功清热透表生津通宣理肺丸、藿香正气水、附子理中丸三七粉、云南白药、三七伤药片、七厘散、大活络丸、再造丸、醒消丸、跌打丸、独活寄生丸、腰痛宁胶囊更衣丸、麻仁丸、消渴丸、四神丸、十全大补丸、人参养荣丸六味地黄丸、大补阴丸至宝锭银翘解毒丸酒米汤焦三仙鲜芦根【例·最佳选择题】A.更衣丸与内消瘰疬丸B.二陈丸与平胃散C.急支糖浆与珍菊降压片D.银黄片与双黄连口服液E.镇咳宁胶囊与心通口服液1.含“十八反”“十九畏”药味中成药的配伍禁忌川贝枇杷露、蛇胆川及攻乌，所以不能联用通宣理肺丸橘红痰咳颗粒、通宣理肺祛痰止咳颗粒天麻丸、人参再造丸丸郁金见，所以不能联用“十八反”－藻戟遂芫所含药物海藻甘遂“十八反”－半蒌贝蔹川贝所含药物（乙）“十九畏”－丁香莫与俱战草，所以不能联用配伍联用甘草1.大活络丸与天麻丸合用，两者均含附子。2.朱砂安神丸与天王补心丸合用，两者均含朱砂。3.复方丹参滴丸和速效救心丸，两者均含有冰片。执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用因含同种毒性成分，在临床应用中使用其中一种即可。所以在几种含有有毒成分或相同成分的中成药联用时，应注意有毒成分或相同成分的“叠加”，以免引起不良反应。（三）不同功效药物联用的辨证论治和禁忌1.附子理中丸与牛黄解毒片联用，附子理中丸系温中散寒之剂，而牛黄解毒片性质寒凉，二者不2.附子理中丸与黄连上清丸、金匮肾气丸与牛黄解毒片等合用，均属不注意证候的不合理用药。（四）药物的相互作用问题忌联用的两种药物忌联用的两种药物麻黄中麻黄碱的化学结构与肾上腺素相似，能直接与肾上腺素受体结合，促使肾收缩、血压升高含麻黄的中成药忌与扩张冠脉的中成药如速效麻黄中的麻黄碱能兴奋心脏，增强心肌收缩力，使心肌耗氧量增加。同时使用两种药物，可产生拮抗作用液等联用含朱砂较多的中成忌与含较多还原性溴离子或碘丸、安宫牛黄丸等消瘰疬丸等长期同服忌与降血压的中成药如复方罗布麻片、降压片、珍菊降压片、牛黄降压丸等并用或碘化汞，导致药源性肠炎、赤痢样大便机制或后果【例·最佳选择题】执业药师在审方中发现有中成药不合理配伍，下列各组配伍中，属证候禁忌的是A.金匮肾气丸与麦味地黄丸B.生脉饮与六味地黄丸C.二陈丸与平胃散D.附子理中丸与黄连上清丸E.归脾丸与养荣丸二者属于证候禁忌，不可联用。【例·综合分析选择题】某患者经常因下雨阴天出现腰膝关节疼痛去药店购买药物，营业员给他推荐了两种中成药一起应咳嗽有痰”，营业员又给该患者推荐了川贝枇杷露和牛黄解毒片让其一起服用。综合分析并回答以下几个问题A.天麻丸与金匮肾气丸B.天麻丸与牛黄解毒片C.金匮肾气丸与牛黄解毒片D.天麻丸与川贝枇杷露E.川贝枇杷露与牛黄解毒片2.此营业员推荐的药物中存在相同有毒成分用量叠加的情况，是下列哪一组A.天麻丸与金匮肾气丸B.天麻丸与牛黄解毒片执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用C.金匮肾气丸与牛黄解毒片D.天麻丸与川贝枇杷露E.川贝枇杷露与牛黄解毒片3.此营业员推荐的药物中存在不同功效药物联用的不合理用药，是下列哪一组A.天麻丸与金匮肾气丸B.天麻丸与牛黄解毒片C.金匮肾气丸与牛黄解毒片D.天麻丸与川贝枇杷露E.川贝枇杷露与牛黄解毒片二者存在配伍禁忌，故不宜联用。天麻丸中含有附子，金匮肾气丸中含有附子，两者联用，有毒成分叠加。金匮肾气丸与牛黄解毒片等合用，属不注意证候的不合理用药。【例·多项选择题】不适合与含麻黄的中成药联用的中成药有A.复方罗布麻片B.降压片C.山海丹D.心宝丸E.补心气液含麻黄的中成药忌联用的两种药物机制或后果含麻黄的中成药忌联用的两种药物机制或后果用放介质，从而使血管收缩、血压升高忌与扩张冠脉的中成药如速效救心麻黄中的麻黄碱能兴奋心脏，增强心肌收缩力，使滋心阴液、补心气液等联用作用第四节中西药的联合应用一、中西药联用的特点联用特点效治疗消化性溃疡，并已制成复方丙谷胺金银花青霉素甘草、白芍、冰片丙谷胺增强对耐药性金黄色葡萄球菌的杀菌作用宜联用或同服的西药联用作用中药或中成药品种黄连、黄柏执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用甘草甘草氢化可的松在抗炎、抗变态反应中起到协同作用庆大霉素提高抗感染作用茵陈蒿汤、大柴胡汤西药利胆药增强消炎利胆参苓白术散和补中益气方小青龙汤西药三联或四联疗法激素用于幽门螺杆菌的根除治疗治疗小儿轻中度急性哮喘效宜联用或同服的西药宜联用或同服的西药联用作用提高心肌梗死的抢救成功率注射液压药的依赖性治疗病态窦房结综合征治疗慢性重度肝炎中药或中成药品种丹参注射液、黄芪注射液、川芎嗪注射液等丹参注射液生脉散、丹参注射液复方丹参注射液联用作用联用作用保留呋喃唑酮的杀菌作用保护肝肾，减少化疗不良反应减轻胃肠道反应联用对治疗消化道肿瘤，减少胃肠道反应联用特点中药或中成药品种艾迪注射液石麦汤（生石膏、降低毒副炒麦芽）苓海螵蛸和白及粉宜联用或同服的西药氯氮平碳酸锂抗肿瘤药氟尿嘧啶与环磷酰胺他克莫司胶囊临床用于预防肾脏移植术后的移植物排斥反应，一般用药初始剂量为他克莫司胶囊临床用于预防肾脏移植术后的移植物排斥反应，一般用药初始剂量为少量为每日口服2mg他克莫司+6粒五酯胶囊，他克莫司使用剂量降低，其血药浓度仍在治剂疗窗范围内，且费用可降一半量地西泮＋苓桂术甘汤：地西泮用量只需常规用量的1/3，嗜睡等不良反应也因为并用中药而消除【例·最佳选择题】与甘草联用能增强抗炎、抗变态反应的西药是A.氢化可的松B.呋喃唑酮C.氯氮平D.碳酸锂执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用E.林可霉素【例·最佳选择题】与四环素、呋喃唑酮等联用，治疗痢疾、细菌性腹泻有协同作用的是A.黄芩B.黄连C.黄芪D.甘草E.白芍『答案解析』与四环素、呋喃唑酮等联用，治疗痢疾、细菌性腹泻有协同作用的是黄连、黄柏。【例·最佳选择题】甘草与呋喃唑酮合用治疗肾盂肾炎，可以A.减少服用剂量B.扩大应用范围C.协同增效D.缩短治疗疗程E.降低毒副反应【例·最佳选择题】中西药联用，能降低西药用药剂量的药组是A.石麦汤与氯氮平B.丹参注射液与多巴胺C.木防己汤与地高辛D.钩藤散与甲基多巴E.地西泮与苓桂术甘汤『答案解析』地西泮＋苓桂术甘汤：地西泮用量只需常规用量的1/3，嗜睡等不良反应也因为并用二、中西药联用的药物相互作用（一）在药动学上的相互作用（1）影响药物透过生物膜吸收中药中的某些成分如鞣质、药用炭、生物碱、果胶及金属离子等易与西药结合或吸附，特别是以固体形式口服的西药，可导致某些药物作用下降。不适宜的药物联用不适宜的药物联用不宜联用的原因不适宜的药物联用不宜联用的原因不适宜的药物联用不宜联用的原因Mg2＋等（如中药石膏、海螵蛸、自然铜、赤石脂、滑石、降低四环素在胃肠道的吸收明矾，中成药牛黄解毒片等）这些中药能够改变胃液酸碱度，减的吸收，降低疗效士的宁、利福平同服剂同服林可霉素（洁霉素）同服收量减少可使林可霉素的透膜吸收减少含含槲皮素中药不宜与碳酸钙、氢氧化铝、四环素、大环内酯能形成螯合物类抗菌药同服含炭类的中成药槐角丸不宜与磺胺类抗生素同服朱砂中药不宜与溴化物西药同服雄黄中药不宜与亚硝酸盐类西药同服能发生中和反应山楂、乌梅不宜氨茶碱、碳酸氢钠硼砂、煅牡蛎与阿司匹林减少这些药在胃肠道的吸收，降低疗效生成溴化汞形成硫代砷酸盐能发生中和反应（2）影响药物在胃肠道的稳定药物之间通过直接改变胃肠道的内环境，比如酸碱度、胃肠蠕动和排空速率等，间接引起药物吸【例·最佳选择题】与红霉素联用，会导致红霉素在胃内滞留时间延长，使红霉素被胃酸破坏的中药是A.桂枝B.紫苏C.生姜D.连翘E.麻黄2.影响分布药物分布是指药物吸收后随血液循环分布到各组织间液和细胞内液的过程，与血浆蛋白结合率、血-脑屏障、胎盘屏障密切相关。执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用不适宜的药物联用不适宜的药物联用使氨基糖苷类抗生素排泄减少，吸收增加血液及肝脏内磺胺类药物浓度增加，严重者可发生中毒性肝炎使地高辛的游离血药浓度升高，造成中毒含鞣质类化合物的中药＋磺胺类药物不宜联用的原因银杏叶+地高辛不适宜的药物联用不适宜的药物联用不宜联用的原因独活、白芷、羌活等中药主含香豆素类成分香豆素类药物血浆蛋白结合率高，可以将口服降糖药甲苯磺丁脲置换出来而引起低血糖中药丹参、黄连、黄柏不宜与华法林同服通过与血浆蛋白竞争性结合影响药效具有提高药物透过血-脑屏障的作用不宜与口服降糖药甲苯磺丁脲同服3.影响代谢（1）酶促反应不适宜的药物联用不适宜的药物联用不宜联用的原因中药酒剂、酊剂＋苯巴比妥、苯妥英钠、安乃近、利半衰期缩短，药效下降福平、二甲双胍、胰岛素等药酶诱导剂合用中药酒剂、酊剂＋三环类抗抑郁药盐酸氯米帕明、丙增加三环类抗抑郁药的不良反应米嗪、阿米替林及多塞平等通过诱导代谢酶使苯巴比妥、华法林等甘草、五味子＋苯巴比妥、华法林的代谢加快而药效减弱加快氯沙坦原形药在体内的代谢，降低丹参制剂＋氯沙坦氯沙坦降压作用需要注意药物相互作用黄芪颗粒和黄芪注射液＋普萘洛尔、硝苯地平银杏叶提取物＋氯沙坦药时应注意监测血压及肝肾功能（2）酶抑反应不适宜的药物联用不适宜的药物联用不宜联用的原因胰酶、乳酶生等联用单胺氧化酶抑制药呋喃唑酮、异烟肼、丙卡巴肼、引起头痛、恶心、呼吸困难、心律不齐、司来吉兰＋麻黄碱成分的中成药如大活络丸、千柏运动失调及心肌梗死等不良反应，严重时鼻炎片、蛤蚧定喘丸、通宣理肺丸等泮、硝苯地平等的代谢减慢而药效增强引起美托洛尔和氯沙坦药物动力学及药含乌头类生物碱中药＋美托洛尔和氯沙坦可出现高血压危象和脑出血执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用丹参药物＋华法林效学的改变因被相同的肝药酶代谢产生竞争性抑制现象，药动学参数发生变化，凝血时间延长，从而增强了华法林的药效【例·最佳选择题】含鞣质的中药与含酶的西药同用后A.形成金属螯合物，减少肠道吸收B.血药浓度增加，甚至发生中毒性肝炎C.肝药酶诱导使代谢产物增加，增加西药的不良反应D.降低酶的效价，影响药物代谢E.药效学产生协同增效作用『答案解析』含鞣质的中药（大黄、山茱萸、诃子、五倍子、地榆、石榴皮、虎杖、侧柏叶等）+4.影响排泄（1）增加排泄不适宜的药物联用不适宜的药物联用不宜联用的原因碱性中药（如煅牡蛎、煅龙骨、红灵散、女金丹、痧气散、乌贝散、陈香露白露片等尿液酸化药物（诺氟沙星、呋喃妥因、吲哚美辛、头孢类时间和作用强度红霉素不宜与含山楂制剂同服冰硼散不宜与青霉素和磺胺类药物同服使其抗菌作用降低碳酸氢钠、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素）同服独家记忆中西药联用增加排泄的举例青=青霉素，红=红霉素，山楂=山楂制剂，冰硼=冰硼散，酸=含有机酸成分的中成药。【例·最佳选择题】山楂、五味子不应与下列何药同用A.多酶片B.氨茶碱C.胰岛素D.异烟肼E.四环素执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用不宜与碱性药物（如氢氧化铝、氢氧化钙、碳酸钙、枸橼酸镁、碳酸氢钠、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素）同服【例·最佳选择题】影响药物排泄的中西药联用药组是A.银杏叶制剂与地高辛B.通宣理肺丸与呋喃唑酮C.钩藤散与甲基多巴D.牛黄解毒片与四环素E.红灵散与吲哚美辛『答案解析』碱性中药（如煅牡蛎、煅龙骨、红灵散、女金丹、痧气散、乌贝散、陈香露白露片等）＋尿液酸化药物（诺氟沙星、呋喃妥因、吲哚美辛、头孢类抗生素等）联用，排泄加快，使作用时间和作用强度降低。（2）减少排泄不适宜的药物联用有机酸成分的中药（如乌梅、山茱萸、陈皮、木瓜、川芎、青皮、山楂、女贞灯盏花素磺胺类药物利福平和汀不宜联用的原因尿使其排泄减少，加重肾脏毒副作用【例·配伍选择题】A.乌梅与阿司匹林B.乌贝散与头孢拉定C.石膏与四环素D.麻黄与呋喃唑酮E.大黄与利福平1.能减少西药排泄的中西药联合用药药组是2.能发生酶抑反应的中西药联合用药药组是3.影响药物通过生物膜吸收的中西药联合用药药组是『答案解析』有机酸成分的中药（如乌梅、山单胺氧化酶抑制药呋喃唑酮、异烟肼、丙卡巴肼、司来吉兰＋麻黄碱成分的中成药如大活络动失调及心肌梗死等不良反应，严重时可出现高血压危象和脑出血。含鞣质较多的大黄不宜与利福平同用，因为鞣质具有吸附作用，使利福平透过生物膜的吸收量减少。（二）在药效学上的相互作用产生作用产生作用香连丸＋甲氧苄啶执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用药效学妇科千金片、云南白药、提高疾病的治愈率，降低复发率及不良反应发生率，减小六味地黄丸、桂枝茯苓丸对甲硝唑的耐药+甲硝唑黄葵胶囊＋RAS系统阻滞剂清燥救肺汤＋孟鲁司特钠低尿素氮及减少24小时尿蛋白定量方面更有优势治疗慢性持续期小儿哮喘痰热阻肺证具有协同增效的作具体药物举例具体药物举例六神丸、救心丹等含有蟾酥、产生作用强心苷过量中毒毒毛花苷K等强心苷类联用发汗解表药荆芥、麻黄、生姜等及其制剂（如防风通圣丸）+解热镇痛药阿司匹林、安乃近等丹参注射液、刺五加注射液、注射用血栓通、丹红注射液、疏血通注射液、红花注射液＋华法林脱可使华法林的抗凝作用增强。出血风险减弱降糖药的药效酰脲类降糖药（胰岛素、甲苯磺丁脲、格列本脲）中药麻黄及含麻黄碱的中成药（如止咳喘膏、通宣理肺丸、产生拮抗作用，作）＋用减弱，疗效降低林等降压药联用中药麻黄及含麻黄碱的中成药＋镇静催眠药氯丙嗪、苯巴比产生药效的拮抗妥等联用药理作用相加产生毒副药效学上的拮抗作用三、中西药联用的例举（一）中西药合理联用的例举联用效果联用效果脱对西药的依赖性提高抗癫痫的效果治疗癫痫有协同增效作用提高疗效抗胆碱酯酶药治肌无力疗效较好地高辛等律失常药性心动过速甲基多巴、卡托有利于改善对老年高血压病普利等的治疗作用甲磺酸二氢麦角增强对体位性低血压病的治苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤等钩藤散、柴胡加龙骨牡蛎汤等联用联用中药逍遥散或三黄泻心汤等石菖蒲、地龙药蒲、甘松、牵牛子、千金子等）提高疗效和改善心功能不全患者的自觉症状联用西药催眠镇静药苯妥英钠芍药甘草汤等苯巴比妥解痉药执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用碱疗作用碱血管扩张药萸生姜汤等黄连解毒汤、大柴胡汤等木防己汤、真武汤、越婢加术汤、分消汤等小青龙汤、柴朴汤等利尿药庆大霉素氨茶碱、色甘酸钠等增强作用，有利于微循环增强疗效增强利尿效果枳实能松弛胆道括约肌，有利于庆大霉素进入胆道，增强抗感染作用提高对支气管哮喘的疗效麦门冬汤、滋阴降火汤等磷酸可待因可提高对老年人咳嗽的镇咳作用疗效柴胡桂枝汤、四逆散、半夏泻心汤等大柴胡汤等茵陈蒿及含茵陈蒿的复方甘草丹参注射液炙甘草汤、加味逍遥散治疗消化性溃疡的西药（H受体拮2利胆药灰黄霉素氢化可的松泼尼松增强治疗效果用增强抗菌作用使得抗炎抗变态作用增强治结节性多动脉炎有协同作用使得甲状腺功能亢进症的各种左旋甲状腺素与阿托品制成注射液合用再加少量氯丙嗪、异丙嗪使得甲状腺功能低下症的临床症状减轻止痛效果明显止痛效果更优氯丙嗪、哌替啶用于手术麻醉安全可靠且术后镇痛时间长抗肿瘤药柴胡汤等抗生素类药黄连、黄柏香连化滞丸碱性中药抗生素类药物青霉素苯唑西林、红霉素性的能力，还可能有造血及护肝作用增强抗生素治疗呼吸系统反复感染的效果增强抗菌作用对治疗细菌性肺炎有协同增效作用增强治疗细菌性痢疾的效果增强治疗细菌性痢疾的效果增强抗菌作用执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用2.降低西药不良反应联用中药联用中药联用西药联用效果柴胡桂枝汤六君子汤抗癫痫药抗震颤麻痹药减少抗癫痫药的用量及肝损害、嗜睡等副作用减轻其胃肠道副作用，但也可能影响其吸收、代谢和排泄抗抑郁药的中药方剂抗抑郁药减少口渴、嗜睡等副作用芍药甘草汤解痉药提高疗效，消除腹胀、便秘等副作用抗组胺药减少西药的用量和嗜睡、口渴等副作用木防己汤、真武汤、越婢加术汤、分消木防己汤、真武汤、越婢加术汤、分消含甘草类的中药复方桂枝汤类、人参类八味地黄丸、济生肾气丸、人参汤排钾性利尿药皮质激素类药减轻因应用西药利尿药而导致的口渴等副作用不宜联用，以避免乙型醛固酮增多症减少激素的用量和副作用使糖尿病患者的性神经障碍和肾功能障碍减轻黄连、黄柏、葛根等抗生素黄精、骨碎补、甘草等链霉素逍遥散抗结核药含麻黄类中药小柴胡汤、人参汤降低患者因化疗药而导致的白细胞降低等不良反应减少抗生素的不良反应消除或减少链霉素引发的耳鸣、耳聋等不减轻西药抗结核药对肝脏的损害减轻中枢神经兴奋副作用减轻丝裂霉素对机体的副作用不宜联用的原因不宜联用的原因金属离子与此类西药形成络合物，不易被胃肠道吸收，降低疗效异烟肼分子中含有肼类官能团，与上述中药同铝、镁、铁、铋的螯合物，妨碍机体吸收；又能影响酶系统发挥干扰结核杆菌代谢的作用，从而降低疗效1.降低药物疗效的典型例举含有钙、镁、铁等金属离子的中药（如石膏、瓦楞子、牡蛎、龙骨、海螵蛸、石决明、赭石、明矾等）及其中含钙、镁、铁等金属离子的不宜联用或同服含钙、镁、铁等金属离子的含雄黄类的中成药碱性较强的中药及中成药含钙、镁、铁等金属离子的含雄黄类的中成药碱性较强的中药及中成药（如瓦楞子、海螵蛸、朱砂碱性较强的中药及中成药含碱性成分的中药及中成药左旋多巴酸性药物如胃蛋左旋多巴中有游离酚羟基，与中药合用后，遇钙、铝、镁、铁、铋的络合物，影响其吸收，从而降低左旋多巴的生物效应类生成硫化砷酸盐沉淀物，阻止西药的吸收，毒白酶合剂、阿司匹联用使疗效降低林减少四环素族抗生素及奎宁等在肠道的吸收，使其血药浓度降低减少四环素族抗生素及奎宁等在肠道的吸收，使其血药浓度降低奎宁1111酸性较强的中药乌梅及中成药五味子糖浆、磺胺类药物形成，失去抗菌作用碱性较强的西药酸性较强的中药及中成药与碱性药物发生中和反应，降解或失去疗效钠、碳酸氢钠等）含鞣质较多的中药及含鞣质较多的中药及其中成药（如五倍子、含鞣质较多的中药或含鞣质较多的中药或含鞣质较多的中药及氨苄西林等含鞣质较多的中药或含鞣质较多的中药或梗等含皂苷成分的中酸性较强的药物合物而改变其性质，不易被胃肠道吸收，引起消化不良，纳呆等症状出体外而丧失药效同服产生沉淀不易被机体吸收低疗效酶类药物所含的蛋白质有肽键或胺键，极在酸性环境与酶的作用下，皂苷极易水解索米痛片、克感敏片片等消化酶类药物1含有机酸类的中药及中成药含大量有机酸的中药及其制含有机酸类的中药及中成药含大量有机酸的中药及其制剂硫酸亚铁、碱式碳酸铋等）硫酸亚铁、碱式碳酸铋等）碱性西药黄、虎杖、何首乌等）鱼腥草等及其中成药影响疗效的中药及其制剂病的西药蒽醌类化学成分在碱性溶液中易氧化失效炭类中药会吸附酶类制剂，降低疗效2.产生或增加不良反应的典型例举不宜联用或同服含钙较多中药及中成药，如石含汞类中药及其制剂，如朱溴化钾、三溴合不宜联用的原因钙离子为应激性离子，能增强心肌收缩力，抑制Na+－K+－ATP酶活性（也可以说与强心作用和毒性汞离子与溴离子或碘离子在肠中相遇后，会紫血散、补心丹、磁朱丸片源性肠炎或赤痢样大便紫血散、补心丹、磁朱丸含苯甲酸钠的咖含汞的中药及其制剂溴合剂或以苯甲同服后可产生可溶性苯汞盐，引起药源性汞含汞的中药及其制剂还原性西药如硫含汞的中药及中成药含汞的中药及中成药磺胺类西药同服后易在肾小管中析出结晶，引起结晶尿、平、阿司匹林、吲阿司匹林、吲哚美辛在肾脏中的重吸收，从哚美辛而加重对肾脏的毒性含水合型鞣质而对于肝脏有一定毒性的中药及中成药，如依托红霉素等等磺胺类磺胺类生中毒性肝炎这些中药使得氨基糖苷类抗生素吸收增加，含碱性成分的中药及中药制剂含碱性成分的中药及其制剂氨基糖苷类西药奎尼丁排泄减少，增加了其在脑组织中的药物浓度，暂时或永久性耳聋及行动蹒跚使尿液碱化，增加肾小管对奎尼丁的重吸收，执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用含颠茄类生物碱的中药及其制剂，如曼陀罗、洋金花、天强心苷仙子、颠茄合剂及含钙离子的类药物石膏、牡蛎、龙骨等如复方川贝精片、莱阳梨止咳强心药、降压药糖浆、复方枇杷糖浆等从而使排泄减少，血药浓度增加，引发奎尼颠茄类生物碱可松弛平滑肌，降低胃肠道的蠕动，与此同时也就增加了强心苷类药物的吸收和蓄积，故增加了毒性麻黄碱能使强心药的作用增强，毒性增加。使降压药作用减弱，加重高血压患者的病情氰苷在酸性条件下，经酶水解后产生的氢氰枇杷叶等酸虽有止咳功效，但在一定程度上抑制呼吸枇杷叶等中枢，喷托维林等可加强其抑制作用，使呼吸功能受抑制含乙醇的中成药苯巴比妥、苯妥英既可产生具有毒性的醇合三氯乙醛，又能抑含乙醇的中成药钠、安乃近等镇静制中枢神经系统，引起呼吸困难、心悸、焦剂虑、面红等不良反应，严重者可致死亡含乙醇的中成药乙醇与水杨酸等对消化道均有刺激作用，同含乙醇的中成药钠等抗风湿药致胃肠三环类抗抑郁药含乙醇的中成药可加快这几种西药的代谢，丙米嗪、阿米替含乙醇的中成药含乙醇的中成药塞平等含乙醇的中成含乙醇的中成药氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等吩噻类西药含乙醇的中成药嗪、甲基多巴及妥拉唑啉等抗高血压药同用后产生协同作用引起体位性低血压含乙醇的中成药对乙酰氨基酚极为敏感，从而可引起肝坏死及急性肾衰竭含乙醇的中成抗组胺类药如氯苯药那敏等倦等不良反应含乙醇的中成药胰岛素及磺脲类降糖西药出现昏睡等酩酊反应，甚至出现不可逆性神经系统症状这两类西药均能抑制乙醇在体内的代谢，增加乙醇对含乙醇的中成磺胺及呋喃药类抗生素乙醇又能加重这两类西药对中枢神经的含乙醇的中成药硝酸甘油等扩张血管类肌收缩力减弱，血管扩张，从而与硝酸甘油的扩张血执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用不利于治疗引发药源性肝病治疗甲状腺功能亢进的利福平、四环素、红霉素、氯丙嗪海藻、昆布等含碘类中药及其制剂黄药子四、含西药组分的中成药品种及使用注意事项四、含西药组分的中成药品种及使用注意事项感特灵胶囊、治感佳片、复方感冒灵片、感冒安片等抗感冒药感冒灵胶囊、感特灵胶囊、复方感冒灵片、新复方大青叶片、感重感冒灵片消渴丸、消糖灵胶囊其他类用药腰息痛胶囊珍菊降压片西药成分马来酸氯苯那敏对乙酰氨基酚盐酸麻黄碱格列本脲对乙酰氨基酚盐酸可乐定、氢氯噻嗪糖尿病药独家记忆3.仅含马来酸氯苯那敏的是：贯黄感冒颗粒。4.维C银翘片所含的西药成分有：对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、维生素C。6.不含马来酸氯苯那敏的抗感冒药有：强力感冒片、抗感灵片、新复方大青叶片。8.消化系统用药中含抑酸剂：碳酸氢钠、硫酸铝、氢氧化铝。9.止咳、平喘、化痰药中含盐酸麻黄碱、氯化铵等。10.心脑血管药中含有维生素C。11.肝胆用药含有金属离子。13.同时含有氢氯噻嗪成分的中成药有：珍菊降压片、脉君安片。【例·最佳选择题】消渴丸中含的西药成分是A.格列美脲B.格列本脲C.吲哚美辛D.苯甲酸E.水杨酸执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用『答案解析』消渴丸、消糖灵胶囊含有的西药成分是格列本脲。（二）含西药组分中成药的使用注意事项3次/日。磺胺过敏、白细胞减少者禁用，孕妇及哺乳期妇女不宜使用，肝肾功能不全、体虚高热、甲状腺功能亢进者慎用。服用过量易致低血糖。基比林及阿司匹林类药物过敏者禁用。用于感冒或其他原因引起的高热和缓解轻中度疼痛，一般剂量较少引起不良反应。长期大量使用对乙酰氨基酚，尤其是肾功能低下吋，可出现肾绞痛或急性肾衰竭、少尿、尿毒症。若与肝药酶诱导剂尤其是性的危险。服用超量可出现恶心、呕吐、胃痛、打痉挛、腹泻、多汗等症状。有不少中成药含有对乙酰增加药物的不良反应。病，并与解热镇痛药配伍用于感冒，但有嗜睡、疲劳乏力等不良反应。因此在船、登高作业或操作危险的机器。盐酸麻黄碱有舒张支气管、加强心肌收缩力、增强心输出量的作用，并有较强的兴奋中枢神经作用，能收缩局部血管。对于前列腺肥大者可引起排尿困难，大剂量或板期应用可引起震颤、焦虑、失眠、头痛、心悸、心动过速等不良反应。故甲状腺功能亢进症、高血压、动脉硬化、心绞痛患者应禁用含盐酸麻黄碱的中成药。受而被迫停药。常见的不良反应包括1）胃肠道反应2）中枢神经系统反应3）造血系统损溃疡病、哮喘、帕金森病和精神病患者以及孕归、哺乳期妇女禁用；14岁以下儿童一般不用；老年患者及心功能不全、高血压、肝肾功能不全、出血性疾病患者慎用；且不宜与阿司匹林、丙磺舒、钾盐、氨苯蝶啶合用。止药物自身不良反应的发生。第五节特殊人群的中药应用1.老年人患者用药2.孕妇及哺乳期患者用药3.儿童患者用药执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用4.肝功能不全患者用药5.肾功能不全患者用药一、老年人合理应用中药的原则（一）老年人的“四少”现象布、代谢和排泄过程。主要表现为“四少”现象：3.组织局部血液灌流量减少。（二）老年人合理应用中药的原则1.辨证论治，严格掌握适应证（1）老年人体虚多病，病情复杂多变，若药物使用不当可使病情急转直下，甚至无法挽救，故首先应明确是否需要进行药物治疗。（3）不辨证就无法选择中药，掌握了辨证之后，还需要知道哪些中药治疗此证型。（4）辨证有误则药不对证，会使机体阴阳偏盛或偏衰，以致病情更趋严重。老年人所患病证时的慎用药物的举例慎用药物慎用药物禁用发汗力较强的解表药忌用温里药病证疮疡日久、大失血患者表虚自汗、阴虚盗汗者老年人使用中成药时的举例羚羊解毒片具有疏风、清热解毒的功效，治疗外感风热效果好用于外感风寒会加重病情川贝止咳糖浆治疗风寒感冒咳嗽有效用于肺热咳嗽会加重病情2.熟悉药品，恰当选择应用老年人的靶器官或细胞的敏感性较强，对药物的反应比年轻人强烈，尤其是对中枢神经抑制药物、降血糖药物、心血管系统药物的反应特别敏感，在正常剂量使用时的不良反应会增加，甚至会出现药源性疾病，因此老年人在联合用药中时应高度重视。老年人不宜联合用药的举例联用药物联用药物麝香保心丸+地高辛等强心苷类药物银杏叶制剂+法莫替丁片含甘草、人参、鹿茸等成分的中成药如培元通脑胶囊、联用机理联用后果麝香保心丸所含蟾酥的化学结构与强心苷类似，联用诱发强心苷中毒后，会发生强心作用的累加法莫替丁片为抗溃疡抗酸抗酸类西药避免与含黄酮银杏叶制剂同时服用产生方丹参滴丸、银杏叶片同甘草、人参、鹿茸具有糖皮益心通脉颗粒、活血通脉片+生拮抗作用加影响疗效执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用甘草、鹿茸具有糖皮质激素甘草、鹿茸具有糖皮质激素样作用，避免与阿司匹林合防止加重对胃黏膜的损伤用阿卡波糖、胰岛素等甘草、鹿茸+阿司匹林加重不3.选择合适的用药剂量（2）最好做到按照病情决定用量，有些中药的作用与用量有关。调和药性益气养心患者可出现水肿、低血钾、血压升高等收敛而止泻大量服用或小量长期使用小剂量0.05～0.3g不良反应马兜铃酸制剂黄花夹竹桃含有强心苷，发生洋地黄样蓄积中毒含朱砂的药物汞中毒（4）老年人使用某些中药时要酌情减量。老年人应酌情减量的中药举例药物特点久服后果阿胶、熟地、玄参汁厚滋腻甘味过重气壅中满黄芩、黄连、黄柏苦寒燥湿-耗气-破血老年人应酌情减量的中成药举例注意事项注意事项这些中成药含有毒物质，老年人不宜久服和多服所含的有毒成分处方中雄黄含有硫化砷处方中朱砂含有硫化汞处方中轻粉含氯化亚汞执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用疏风定痛丸、跌打丸三物备急丸、三物白散、九处方中马钱子含有士处方中巴豆含有巴豆【例·多项选择题】老年慢性病患者长期服用中药应注意的事项有A.从最小剂量开始服药B.为增强疗效，可加大服用剂量，并坚持长期服用C.辨证用药，严格掌握适应病证D.服用多种药物时，注意药物相互作用，间隔服药E.对体质较弱的患者不随意加减（三）老年人合理服用滋补药的注意事项老年人合理服用滋补药的注意事项老年患者的辨证老年患者的辨证宜选用的药物肺阴虚（慢性支气管炎日久）西洋参、沙参等益气养阴清热的药物清补型滋补剂：大补阴丸温补型滋补剂：龟龄集六味地黄丸心脾两虚人参归脾丸略季节时令，春夏大补，则易上火，出现口干、咽燥，甚至引发新的病证。【例·配伍选择题】A.生脉饮B.龟龄集C.六味地黄丸D.人参归脾丸E.金匮肾气丸1.老年人偏于肾阴虚，宜选用的中成药是2.老年热偏于心脾两虚，宜选用的中成药是老年患者的辨证肺阴虚（慢性支气管炎日久）心脾两虚宜选用的药物西洋参、沙参等益气养阴清热的药物清补型滋补剂：大补阴丸温补型滋补剂：龟龄集六味地黄丸人参归脾丸执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用二、妊娠期患者和哺乳期患者的中药应用1.妊娠期患者用药的原则（1）妊娠期用药不仅要考虑用药风险，还需要考虑不用药物带来的风险。比如孕妇出现发热，且体温上升1.5℃,便会导致胎儿畸形，致畸的部位和程度与母体发热时间的长短、热度和胎龄有关。此时如果还不用药，便会带来很大的风险。所以这种情况下及时用药进行治疗显得十分必要。（2）对《中国药典》中标示的妊娠禁用药、忌用药、慎用药的药物品种要熟悉，且需要根据《中（3）对《中国药典》中未标示有妊娠禁忌的药物，或列出的妊娠禁忌等级偏低的药物，医师或者药师仍然可以依据工作经验或其他文献报道作出更为严格的使用限制。妊娠慎用药、禁用药的举例药物品种药物品种舒筋活络酒（乙醇50%～57%）藿香正气水（乙醇40%～50%）柏子养心丸（含朱砂3.8%）《中国药典》标示孕妇慎用未作妊娠禁忌标注未作妊娠禁忌标注医师或药师对待慎重选择慎重选择2.哺乳期患者的中药应用哺乳期患者应慎用中药。乳母服用某些中药后，药物会通过乳汁进入新生儿体内，所以在用药时需要注意哪些药物会通过母乳影响新生儿。新生儿会吮吸乳汁，如果乳汁浓度较大的话，更多的药物会进入对新生儿造成的影响是最小的乳汁中的药物浓度与乳母血中的药物浓度大小关系乳汁中的药物浓度>乳母血中的药物乳汁中的药物浓度≈乳母血中的药物乳汁中的药物浓度＜乳母血中的药物对新生响影响最大影响其次影响最小复方甘草口服液（含阿片酊虽在乳汁中量小，但因哺乳量大，新生儿对这类药物特别敏感，【例·最佳选择题】对哺乳期妇女使用中药，下列说法不正确的是A.哺乳期妇女应慎用中药B.最好不用乳汁中浓度大于乳母血浓度的药物C.复方甘草口服液在乳汁中量少，新生儿不受影响，可以随意用D.对不易进入母乳的药物要选择地应用E.注意能通过母乳影响新生儿的药物特别敏感，以不用为好。执业药师《中药学综合知识与技能》中药的合理应用三、婴幼儿患者中药的应用1.婴幼儿患者合理应用中药的应原则婴幼儿患者合理应用中婴幼儿患者合理应用中药的原则具体的原因和可选用的药物用药及时，用量宜轻用药及时：小儿得病急，变化快，用药需及时用量宜轻：小儿脏腑娇嫩，对药敏感，处方要精，用量宜轻宜用轻清之品小儿脏气清灵，对大苦、大辛、大寒、大热、攻伐和药性峻烈的药物原因：小儿脾气不足，消化能力差，需佐以健脾和胃之品宜佐健脾和胃之品麦芽、鸡内金、白术等宜佐凉肝定惊之品惊风之症不宜滥用滋补之品阳失衡，伤及脏腑气机2.婴幼儿患者应用中药的注意事项体虚夹湿清热除湿热所用药物皮平时易感冒、多汗消瘦、面色萎黄、厌食、大便溏稀气虚补气固表健脾和胃黄芪、太子参、白术芽气血两虚益气养血有些儿童生长发育迟缓、尿频、面色苍肾虚补肾补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、熟地【例·综合分析选择题】1.