肠内营养支持

肠内营养支持肠内营养支持第1页肠内营养（EnteralNutrition,EN）定义：〔全〕肠内营养〔（T）EN〕是指从胃肠道内供给病人天天所需要营养成份。

标准：Ifthegutworks,useit.

当胃肠道功效允许时,应首选肠内营养。我国：“当肠道有功效且能安全使用时就应用它”。肠内营养支持第2页EN特点为机体提供各种营养物质；增加胃肠道血液供给；刺激内脏神经对消化道支配和消化道激素分泌；保护胃肠道正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常结构和生理功效；降低细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调整，对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功效损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。肠内营养支持第3页肠粘膜屏障机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下推进作用和肠粘膜表面粘液；化学屏障：指肠腔内化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指肠道正常菌群及其产物；免疫屏障：包含肠粘膜分泌IgA、肠道相关淋巴组织和Kuffer细胞等。

蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。肠内营养支持第4页内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（反抗损害）

内毒素&细菌肠粘膜屏障1.5kg20m2经过淋巴管或血管移位对结局影响：费用↑住院时间↑GALT肠内营养支持第5页EN维护肠屏障功效机制维持肠黏膜细胞正常结构、细胞间连接和绒毛高度，保持黏膜机械屏障；维持肠道固有菌群正常生长，保持黏膜生物屏障；有利于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜化学屏障。促进肠蠕动功效恢复,加速门静脉系统血液循环,促使胃肠道激素分泌。研究发觉,只要提供不低于总热量20%肠内营养就可防止肠道屏障功效破坏与肠道菌群易位。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。肠内营养支持第6页EN与PN比较Moore等研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(EN组为17%，PN组为37%)和主要感染并发症(EN组为3%,PN组为20%)。Lewis等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。Bozzetti发觉肠内营养能够降低并发症发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。蒋朱明等120例RCT结果EN在肝功效、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。肠内营养支持第7页PNENENPN80%20%20%80%70年代美国EN与PN应用百分比90年代ENPN10%90%年肠内营养支持第8页EN

适应证

1、经口摄食不足或不能经口摄食者①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功效亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。肠内营养支持第9页EN适应证2、胃肠道疾病①胃肠道瘘：②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);③短肠综合征;④胰腺疾病、肠道准备蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。肠内营养支持第10页EN适应证①、肿瘤放疗和化疗辅助烧伤和创伤②、术前和术后营养支持③、心血管疾病、④、肝病、肾病、肠外营养过渡⑤、先天性氨基酸代谢缺点王丽华，李庆印。ICU专科护士资格认证培训教程。北京，人民军医出版社。3、胃肠道外疾病肠内营养支持第11页EN禁忌证1、胃肠道功效衰竭2、完全性肠梗阻3、严重腹腔内感染王丽华，李庆印。ICU专科护士资格认证培训教程。北京，人民军医出版社。肠内营养支持第12页肠内营养制剂肠内营养支持第13页肠内营养制剂分类肠内营养制剂成份型非成份型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基础药品目录】，年版。肠内营养支持第14页肠内营养制剂分类特殊EN类型模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块【国家基础药品目录】，年版。肠内营养支持第15页氨基酸型肠内营养制剂特点低脂粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。肠内营养支持第16页短肽型肠内营养制剂特点有混悬剂和粉剂；所含蛋白质为蛋白水解物，其中低聚肽可经小肠粘膜刷状缘肽酶水解后进入血液；轻易被机体利用；含有低渣；仅需少许消化液和排粪便量少特点。肠内营养支持第17页整蛋白型肠内营养制剂特点有乳液、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪代谢吸收；可为降低液体量而提升能量密度；可添加膳食纤维以改进胃肠道功效肠内营养支持第18页选择肠内营养制剂时应考虑1、年纪原因婴幼儿应采取母乳或靠近母乳配方,因为其肠道耐受性较差,所以肠内营养渗透压不能过高,最好采取等渗液体。2、胃肠道功效正常：采取整蛋白为氮源制剂，防止肠粘膜萎缩、价廉；低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等)采取氨基酸型或短肽型,轻易吸收,刺激消化道分泌作用较弱。肠内营养支持第19页选择肠内营养制剂时应考虑3、脂肪吸收情况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸能力下降,应以中链甘油三酯代替个别长链甘油三酯。4、糖耐受情况不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应防止。5、疾病情况有肝、肾、肺等脏器功效障碍和先天性代谢缺点,应选择相应组件膳食,以防止出当代谢并发症。肠内营养支持第20页营养配方举例能量蛋白质脂肪糖类特点安素10003535137整蛋形肠内营养制剂、粉剂瑞代9003432120缓释淀粉为糖类起源，适适用于糖尿病病及应激性高血糖病人能全素10004039123整蛋白粉剂、粉剂肠内营养支持第21页品名 特点 氮源维沃 含谷氨酰胺 氨基酸爱伦多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 各种氮源起源 85%短肽

15%氨基酸品名 特点 氮源药品能全素 价格/热量较低 酪蛋白能全力 含膳食纤维 酪蛋白安素 含纤维、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品纽纯素 等热卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白力摄 高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白品名 特点 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 专为肿瘤病人设计瑞代专为糖尿病人设计食品益力佳 低糖含纤维 适合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳肠内营养支持第22页肠内营养支持第23页肠内营养支持第24页肠内营养治疗输注方式：三种

优点缺点适应症一次性输注操作简单胃肠道并发症多应适适用于插鼻胃管和胃造口病人间歇性重力滴注操作简单，病人有较多活动时间胃肠道并发症仍较多适适用于鼻饲喂养病人连续输注胃肠道并发症最少，营养吸收最好。活动时间少危重病人及空肠造口病人(最正确)肠内营养支持第25页操作方法一次性输注每次200ml，每日6～8次间歇性重力滴注每次250～500ml，速率450ml/h,每日4～6次连续输注12～24h泵辅助输注：20～40ml/h开始，每日增加20ml,直至100～125ml/h肠内营养治疗输注方式：三种

肠内营养支持第26页鼻胃/肠管短期EN首选肠内营养支持第27页1.鼻胃肠管2.手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口肠内营养支持第28页经皮内镜下胃造口术(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是这么轻易肠内营养支持第29页管饲路径选择标准

应满足肠内营养需要置管方式应尽可能简单、方便尽可能降低对病人损害病人舒适有利于病人长久带管肠内营养支持第30页肠内营养治疗输注路径⑴鼻胃管：适合用于大多数短期营养支持病人。⑵鼻肠管：适应于有胃反流或肺误吸风险病人。⑶胃造口管:长久管饲病人。⑷空肠造口管：腹外科手术后需要肠内营养病人。⑸螺旋形鼻饲管：用于肠道功效基础正常而胃肠道功效基础正常而胃功效受损以及（或）吸入风险增高病人。肠内营养支持第31页检验肠内营养管道位置方法⑴X线透视⑵从喂养管中吸收液体，测定PH值。⑶用注射器向喂养管中注入气体，在腹部听诊。肠内营养支持第32页肠内全营养治疗护理

肠内营养支持第33页（一）护士责任1、对营养治疗过程中护理工作进行监测。2、对营养治疗输入设备护理进行监测。3、对病人，对家眷以及其它护士进行宣传教育并提供咨询。肠内营养支持第34页（二）护理诊疗1、营养状态改变低于机体需要量

与肠内营养相关腹泻和腹胀，体重减轻低于理想体重10%相关。2、皮肤完整性受损

与胃酶作用累积鼻饲管周围皮肤，引发皮肤发红、感染相关。3、活动无耐力

与生活方式及疾病相关。4、潜在误吸危险

与身体制动、吞咽障碍和鼻饲相关。肠内营养支持第35页（三）护理办法1、营养液护理2、胃养管护理3、常规护理4、输注护理5、并发症预防护理肠内营养支持第36页1、营养液护理⑴营养液配置要保持清洁无菌，操作前要洗手戴口罩。⑵营养液最好现配现用，开启液体应放入冰箱内保留，时间不超出24小时。营养液输注时应适当加温，普通保持37～38℃为宜，尤其在冬季，防止刺激胃肠道引发腹泻。肠内营养支持第37页2、胃养管护理⑴喂养前要确定喂养管位置，妥善固定管道，预防管道以移位脱出。⑵保持喂养管通畅，定时冲洗管道。⑶注意保持喂养管外端清洁，可用盐水棉球擦拭，并经常轻轻移动，以防止长时间压迫食管发生溃疡。⑷护理人员要熟悉掌握各种喂养管理化性质，不一样喂养管在体内放置时间不一样。聚氯乙烯管内含有增塑剂，柔软性较差，对胃内PH值很敏感，可放置7天左右给予更换。聚氨酯材料制成胃养管可放置6—8周，病人耐受性好肠内营养支持第38页常规护理⑴开始鼻饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定注入路径、方式、与速度，要确定鼻饲营养配方、次数、和数量，确定需要设备。选择适当体位。⑵掌握胃肠营养开始时间。⑶准确统计出入量，检验液体和电解质平衡情况。注意皮肤弹性、口渴、脉搏、血压等生命体征及症状。⑷口腔护理肠内营养支持第39页4、输注护理⑴调整营养液输注速度。⑵输注过程中定时监测胃内残留量。⑶肠内营养液浓度与总量应逐步增加。输注浓度从低到高，容量从少到多，初始浓度为8%～10%，维持浓度可提升到20%～25%，初始容量为500mL/d，维持容量可提升到～2500mL/d。3～5d到达维持容量病人，提升耐受肠内营养。⑷输注营养液管道应每24小时更换，接头处保持无菌状态。肠内营养支持第40页5、并发症预防护理⑴机械性并发症：鼻咽食管损伤是长久经鼻咽食管进行肠内营养并发症。常见有鼻咽不适，鼻咽部粘膜糜烂和坏死，鼻部脓肿，急性鼻窦炎，声嘶、食管炎，食管溃疡和狭窄，食管瘘，胃、空肠、颈部食管造口并发症等。预防办法：加强监护，熟练掌握操作技术，选择直径细，质地软喂养管。肠内营养支持第41页⑵胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。①鼻饲前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以降低喂养过程中因呼吸问题引发恶心、呕吐。在喂养管末端夹加温器，有利于病人对肠内营养耐受②腹泻时应统计大便性质、排便次数和量，注意肛周皮肤清洁。输注营养液时注意输注速度，肠内营养液新鲜配制和低温保留，一旦腹泻应降低营养液浓度，