前置胎盘的护理

前置胎盘的护理定义

前置胎盘：正常情况下胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈口内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是威胁母儿生命安全的严重并发症。病因病因不清，可能与下列因素有关：子宫内膜病变与损伤

如多次刮宫、多产、产褥期感染、剖宫产等因素所致的子宫内膜炎症或子宫内膜损伤，当受精卵着床时，子宫蜕膜血管生长不全，导致受精卵血供不足，为了能摄取足够的营养，胎盘扩大面积，延伸至子宫下段。胎盘面积过大

多胎妊娠时前置胎盘的发生率高于单胎妊娠。有副胎盘时，副胎盘常延伸至子宫下段而发生前置胎盘。受精卵的滋养层发育迟缓

当受精卵已达到子宫腔时，滋养层尚未发育到着床阶段，故受精卵继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。分类

以胎盘边缘与子宫颈内口的关系，可将前置胎盘分为3种类型：完全性前置胎盘又称中央性前置胎盘，宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。部分性前置胎盘宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，边缘不超越宫颈内口。完全性前置胎盘(completeplacentaprevia)或称中央性前置胎盘(centralplacentaprevia)，宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。部分性前置胎盘(partialplacentaprevia)，宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。边缘性前置胎盘(marginalplacentaprevia)，胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。临床表现1、妊娠晚期或临产时，反复发生无诱因的无痛性阴道出血是前置胎盘的主要症状。阴道流血发生时间的早晚、反复发生次数、出血量多少等与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘往往出血时间早，多发生在妊娠

28周左右、反复发生的次数多、且出血量大，甚至一次出血即可使孕妇处于休克状态；边缘性前置胎盘往往出血时间较晚，出血量较少；部分性前置胎盘初次出血时间、出血量介于上述两者之间。部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。引起出血的原因是由于妊娠晚期或临产时，子宫下段逐渐伸展拉长，宫颈管消失，宫口扩张，而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，以致前置部分的胎盘自其附着处剥离，引起出血。由于反复、多次、大量出血，病人往往有贫血，其程度与出血量成正比。2、贫血程度与出血量多少有关，如大量出血时，孕妇往往有休克征象。3、子宫与孕周相符，因前置胎盘，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮、甚至胎位异常，其中以臀先露位多见。病史产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等，典型的反复发生的无痛性阴道流血等。体检1）腹部体征：子宫大小与停经月份相符，子宫无压痛但可扪及阵发性宫缩，间歇期完全放松。可有胎先露高浮或胎先露跨耻征阳性。2）阴道检查：需明确诊断或决定分娩方式而需做阴道检查时，应在备血、输血或可立即手术的条件下进行。检查方法：严格消毒外阴后，用阴道窥器观察阴道壁有无静脉曲张、宫颈糜烂或息肉等病变引起的出血。诊断

然后以一手食、中两指轻轻行阴道穹窿部扪诊，如感觉手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑前置胎盘，如感觉为胎先露，则可排除前置胎盘，不做子宫内指诊的检查。若触及胎膜并决定阴道分娩时可破膜，使羊水流出，胎先露下降压迫胎盘而减少出血。辅助检查

B超检查（已随访至34周以上）准确率达

95%以上，可以诊断前置胎盘并明确分型；产后检查胎盘胎膜，前置部分的胎盘有紫黑色陈旧血块附着，若胎膜破口距胎盘边缘＜7cm，则为部分性前置胎盘。鉴别诊断轻型胎盘早剥胎盘边缘血窦破裂鉴别诊断宫颈阴道出血帆状胎盘前置血管破裂对母儿的影响（一）孕产妇产后出血子宫下段肌组织薄，收缩力较差，既不能使附着于此处的胎盘安全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血，故常发生产后出血，量多且难于控制。植入性胎盘子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透蜕膜侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。产褥感染剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多数产妇因反复失血而导致贫血、体质虚弱，于产褥期容易发生感染。（二）胎儿出血多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡；为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠使早产率增加，早产儿生活能力低下。处理原则

（一）期待疗法

在保证孕妇安全的前提下，尽量让胎儿达到或接近足月。适用于孕妇失血不多，一般情况良好，生命体征平稳胎儿存活，孕周不足36周或体重估计低于2300g者。住院期间，1.绝对卧床休息，左侧卧位，定时吸氧（每日吸氧3次，每次20-30分钟）。2.抑制宫缩：硫酸镁，沙丁胺醇，硝苯地平。3.纠正贫血，少量多次输血。4.预防感染：可用广谱抗生素。

原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染。根据出血量、休克程度、妊娠周期数、胎儿是否存活而进行相应处理。（二）终止妊娠

适用于大出血致休克者、期待疗法过程中又发生大出血者或近预产期反复出血者。终止妊娠的方法有：剖宫产完全性前置胎盘可在孕36周、部分性及边缘性前置胎盘可在孕37周后终止妊娠。阴道分娩边缘性前置胎盘、出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常、宫颈口已开大、估计短时间内分娩者。人工破膜若出血多，则行破宫产。（三）紧急转送无输血、手术等抢救条件时，阴道填塞纱布、腹部加压包扎后转送有条件的医院。护理评估（一）病史询问孕妇既往有无子宫内膜炎症或子宫内膜损伤史，如多次刮宫、多产、产褥期感染、剖宫产等。（二）身体评估症状正确评估阴道出血量，计算卫生纸的用量并称重。体征有无贫血，有无面色苍白、脉搏微弱、四肢厥冷、血压下降等休克体征，腹部检查：子宫大小与孕周是否相符，胎先露已入盆或仍高浮，有无胎位异常。辅助检查B超检查可以诊断前置胎盘并明确分型。产后检查胎盘胎膜也可协助判断。护理措施（1）绝对卧床休息，指导孕妇加强营养，纠正贫血。加强会阴部护理，保持会阴清洁、干燥，防止逆行感染。（2）护理人员应解说本病的基本情况，提供心理安慰，给予情绪支持，允许家属陪伴。（3）病情观察注意阴道流血量，计算卫生纸的用量并称重。观察生命体征，严密监测血压、脉搏，尤其是大出血时，观察休克的症状和体征。测量体温，监测感染。注意孕妇的主诉，如腰酸、下腹坠胀等，往往是宫缩引起阴道流血的征兆，应立即给予处理。（4）期待疗法期间的护理绝对卧床休息，强调左侧卧位，以防活动引起出血。定时间断吸氧，每日3次，每次半小时，以增加胎儿血氧供应。严密观察出血情况，配血备用。卧床休息期间，护士应提供一切生活护理。遵医嘱用药，如补血药、宫缩抑制剂（硫酸镁、舒喘灵等）、镇定剂等。（5）终止妊娠的护理

若需剖宫产，应积极做好术前准备。若为阴道分娩，在输血、输液条件下，协助人工破膜，腹部包扎附带，迫使胎头下降，同时静脉滴注缩宫素以加强宫缩。阴道分娩后，应检查宫颈有无裂伤。（6）健康教育※产褥期禁止盆浴、性交、保持清洁。※加强营养，纠正贫血，增强抵抗力，预防产后出血和感染的发生。※做好计划生育指导工作，产后42天复查。（7）产后护理产后应注意观察子宫收缩情况，防止产后出血。产后指导产妇加强营养，补