贫血病例收集模板

“依”路“贫”安

多学科贫血规范化诊疗病例征集大赛胃恶性肿瘤患者贫血治疗病例医院：姓名：患者基本信息与主诉性别:女年龄：71岁民族：汉患者基本信息患者体征及主诉职业：农民就诊日期：2021-4-5治疗所在科室：肿瘤科体征状况（呼吸、循环、消化、泌尿、生殖、血液、骨骼）：主诉：胃恶性肿瘤1周期综合治疗后20天患者病史患者既往史/家庭史患者现病史既往史：{40年前因上消化道出血行胃部分切除术}家庭史：{非近亲婚配，否认有家族性、遗传性疾病病史},{否认家族中有急、慢性传染性疾病患者}。药物过敏史：无现病史：{患者自述}于入院前半年反复上腹痛，以剑突下为主，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷气促，无腹胀腹泻等不适。未行相关检查与治疗。半月前患者腹痛加重，伴恶心呕吐，呕吐物为为内容物，无咖啡色或血性液体、遂于我院消化科住院，行胃镜检查提示：贲门癌，结合病理；病理报告：见异型细胞。【贲门】：腺癌中分化。Lauren分型：肠型。免疫组化：villin（+），P53（50%阳性），Cerb-B2（2+）。【贲门】：结合免疫组化表达，提示腺癌（中分化）。患者家属考虑患者年龄大、J既往有胃部分切除术史，拒绝手术。要求至我科治疗，2021-3-8于我科住院，行胸部+全腹部CT提示：胃贲门部管壁增厚，管腔狭窄，结合临床考虑占位性病变；2、脾脏内楔形低密度影，考虑脾梗死可能；3、心脏增大，心包积液；4、双侧胸腔少量积液；5、盆腔积液。入院后排除化疗禁忌症，于2021-03-16行信迪利单抗免疫治疗，2021-03-17行奥沙利铂175mgdl(130mg/m~2)+替吉奥50mgbidd1-14,q21d；后患者出现腹泻，考虑替吉奥引起，予以停替吉奥后好转。21-03-1809:43血常规末梢（五分类）：白细胞数目2.77×109/L、红细胞数目3.67×1012/L、血红蛋白浓度83g/L、血小板数目79×109/L；考虑化疗后骨髓抑制，予以升白细胞、升血小板等对症治疗。今患者为行下一周期治疗后入我科。{病后患者神志清楚，精神一般},{大小便正常},{近半年体重减轻5公斤}。患者检查体格检查：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压138/73mmHg。神志清晰，贫血面容，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，全身体表淋巴结无未触及肿大。双肺呼吸音清晰，两肺未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率70次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾脏肋下未及，Murphy征阴性；肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。

实验室检查结果和图像(血液、病理、影像学及其他)：21-04-1409:57血常规末梢（五分类）：白细胞数目3.21×109/L、血红蛋白浓度88g/L、血小板数目82×109/L、红细胞数目3.42×1012/L 诊断结果：1.胃恶性肿瘤2.中度贫血治疗过程治疗思路：拟行免疫+化疗，并按肿瘤科常规护理治疗方案：21-04-1409:57血常规末梢（五分类）：血红蛋白浓度88g/L，存在中度贫血，给与人促红素10000IU/支皮下注射qod；21-04-27血常规：血红蛋白浓度110g/L治疗过程：21-04-1409:57血常规末梢（五分类）：血红蛋白浓度88g/L，存在中度贫血，给与人促红素10000IU/支皮下注射qod；21-04-27血常规：血红蛋白浓度110g/L记录患者就诊过程中的详细治疗经过，体现治疗思路，必须有用药方案（含用药种类、剂量、疗程等）转归及随访疗效评估：效果尚可不良反应及处理：无随访：-病例体会

恶性肿瘤患者，尤其消化道肿瘤，因疾病本身及患者心理原因，会导致患者长期处于贫血状态，除了日常饮食、护理外，应予以药物进行干预治疗，对于重度贫血