血脂异常防治

血脂异常防治1整顿ppt第1页一、血脂与脂蛋白

血脂是血浆中胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等总称。与临床密切有关血脂主要是胆固醇和TG循环血液中胆固醇和TG必须与特殊蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。2整顿ppt第2页脂蛋白构造胆固醇磷脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-1003整顿ppt第3页脂蛋白大小（超速离心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)4整顿ppt第4页二、血脂检测及临床意义(1)

1.总胆固醇（TotalCholesterol,TC）TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。2.甘油三酯（Triglyceride,TG）临床上所测定TG是血浆中各脂蛋白所含TG总和。3.高密度脂蛋白胆固醇（HighDensityLipoprotein-Cholesterol,HDL-C）HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成份较多，临床上目前尚无办法全面地检测HDL量和功能，故测其所含胆固醇量，间接理解血浆中HDL多少。5整顿ppt第5页二、血脂检测及临床意义(2)

4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL-C浓度基本能反应血液LDL总量。5.载脂蛋白AI(apoAI)

血清apoAI可反应HDL水平，与HDL-C呈正有关，临床意义也相同。

6.载脂蛋白B(apoB)

apoB水平高低临床意义也与LDL-C相同。6整顿ppt第6页二、血脂检测及临床意义(3)

7.脂蛋白（a）[Lp(a)]

>300mg／L者患冠心病危险性显著增高。临床上用于Lp(a)检测办法尚未标准化。

8.小而致密LDL（sLDL）电泳LDL可分为:“A型”为大颗;“B型”这小颗粒。sLDL致AS强。

7整顿ppt第7页二、血脂检测及临床意义(3)

8项检测项目中，前4项即TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药品治疗者，都应进行此4项血脂检测。TC/HDL-C比值也许比单项血脂检测更具临床意义，但临床研究不多，需更多研究，尤其是需要直接比较TC/HDL-C比值与LDL-C或HDL-C单项检测临床预测价值。8整顿ppt第8页血脂检测单位各血脂项目测定数值体现单位为mmol/L,现只有美国用mg/dl,其转换系数如下:TC、HDL-C、LDL-Cmg/dl×0.0259→mmol/LTGmg/dl×0.0113→mmol/L9整顿ppt第9页三、血脂异常分类血脂异常一般指血浆中胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。事实上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内多种血脂血脂异常。分类较为繁杂,归纳起来有三种。10整顿ppt第10页继发性或原发性高脂血症

继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引发血脂异常。可引发血脂升高系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。另外,某些药品如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引发继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症。

11整顿ppt第11页血脂异常临床分型

减少低高密度脂蛋白血症Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血症Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血症Ⅱa增高高胆固醇血症相称于WHO表型HDL-CTGTC分型12整顿ppt第12页高脂血症基因分型法伴随分子生物学迅速发展,人们对高脂血症结识已逐渐深入到基因水平。已发觉有相称一部分高脂血症患者存在单一或多种遗传基因缺陷。由基因缺陷所致高脂血症多具有家族聚积性,有显著遗传倾向,临床上一般称为家族性高脂血症。

13整顿ppt第13页家族性高脂血症中至重度升高正常家族性高甘油三酯血症正常或升高正常或升高家族性脂蛋白（a）血症正常或轻度升高轻至中度升高多基因家族性高胆固醇血症中至重度升高中至重度升高家族性异常β脂蛋白血症中度升高中度升高家族性混合型高脂血症同上同上家族性载脂蛋白B缺陷症正常或轻度升高中至重度升高家族性高胆固醇血症TGTC疾病名称高脂血症基因分型14整顿ppt第14页四、血脂异常检出

与心血管病整体危险评定20岁以上成年人最少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每六个月最少测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗患者应在入院时或二十四小时内检测血脂。15整顿ppt第15页中国成人血脂异常防治指南

（2023年修订版）指南修订联合委员会与修订工作组名单指南修订联合委员会：国家心血管病中心国家心血管病专家委员会中华医学会心血管病学分会中华医学会糖尿病学分会中华医学会内分泌学分会中华医学会医学检查学分会指南修订工作组：组长：诸骏仁高润霖执笔人：赵水平陆国平赵冬李建军16整顿ppt第16页序言

心脑血管病已成为我国城镇居民第一位死亡原因。血脂异常（主要是高胆固醇血症）是心脑血管病最主要危险原因。血脂异常是能够预防和控制减少人群胆固醇水平，可显著减少心肌梗死、缺血性卒中事件发生和心血管死亡。17整顿ppt第17页防控血脂具有主要意义中国成人血脂异常患病率高达40.40%，比较2023年患病率水平有了大幅度增加。人群血胆固醇升高将造成我国心血管病事件在2010-2030年间增加920万。小朋友青少年高胆固醇血症患病率也有显著升高，预示将来中国成人血脂异常患病及有关疾病负担将继续加重。18整顿ppt第18页血脂防控宗旨是什么？LDL-C或TC升高为特点血脂异常是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）最主要危险原因；减少LDL-C水平，可显著减少减少ASCVD发病及死亡风险。其他类型血脂异常，如TG增高或HDL-C减少与ASCVD发病风险升高存在一定关联。19整顿ppt第19页ASCVD，一类胆固醇密切有关疾病ASCVD['əskvd]AtheroscleroticCardiovascularDiseaseStoneNJ,etal.JACC.2023,doi:10.1016/j.jacc.2023.11.002.2023ACC/AHA指南定义临床确诊ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）--韦氏医学网络辞典对ASCVD全新注音20整顿ppt第20页ASCVD：变迁与演化ASCVD是临床中较早出现概念，但并未明确定义2023年ACC/AHA指南ASCVD初次出目前指南标题越来越多权威指南对ASCVD给出明确定义1958年第一例ASCVD死亡诊断临床研究：ASCVD事件作为一类临床终点广泛用于临床研究；临床实践：将ASCVD作为整体进行疾病与风险管理21整顿ppt第21页多部权威指南对ASCVD定义2023年ACC/AHA指南：治疗血液胆固醇以减少ASCVD风险急性冠脉综合症心肌梗死病史稳定或不稳定心绞痛冠脉或其他动脉血管再造粥样硬化源性卒中、TIA或外周动脉疾病2023年国际动脉粥样硬化学会立场文献：血脂异常管理全球提议冠心病卒中其他动脉粥样硬化血管疾病InternationalAtherosclerosisSociety2023年国家血脂协会(NLA)以患者为中心血脂异常管理临床ASCVD事件主要包括心肌梗死冠脉死亡卒中2023ACC/AHAGuidelineontheTreatmentofBloodCholesteroltoReduceAtheroscleroticCardiovascularRiskinAdultsAnInternationalAtherosclerosisSocietyPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia，20232023NationalLipidAssociationRecommendationsforPatient-CenteredManagementofDyslipidemia22整顿ppt第22页LDL-C沉积泡沬细胞斑块进展事件发生起始阶段：LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能减少

发展阶段：连续LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质关键并发症阶段：炎症加剧，脂质关键增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中物质漏入血管腔，引发急性血栓内皮功能失调泡沫细胞

脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂1.LibbyP.Circulation.2023;104:365-372.2.DanielJ,etal.Nature.2023;451,904-913.胆固醇斑块破裂ASCVD事件卒中脑缺血心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病1223整顿ppt第23页强调胆固醇致ASCVD作用认定LDL-C在冠心病和ASCVD发病中具有中心性、致病性作用，提倡以减少血LDL-C水平来防控ASCVD心血管风险。24整顿ppt第24页分层TCmmol/L(mg/dL）LDL-Cmmol/L(mg/dL）HDL-Cmmol/L(mg/dL）非-HDL-Cmmol/L(mg/dL）TGmmol/L(mg/dL）抱负<2.6（100）较抱负<5.2（200）<3.4（130）<4.1（160）<1.7（150）边缘升高5.2-6.2(200-239）3.4-4.1（130-159）4.1-4.9（160-189）1.7-2.3（150-199）升高≥6.2（240）≥4.1（160）≥4.9（190）≥2.3（200）减少<1.0（40）

中国人群血脂水平分层标准25整顿ppt第25页危险分层符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群，无需进行ASCVD发病风险评定：1.动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者（属于极高危人群）2.LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L

3.糖尿病患者(LDL-C在1.8-4.9mmol/L (或TC在3.1-7.2mmol/L),且年纪≥40岁26整顿ppt第26页23年ASCVD发病风险评定为中危且年纪不大于55岁者，需深入评定ASCVD终生风险：具有下列任意2个危险原因者，定义为高危：SBP≥160或DBP≥100mmHg非-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dL）HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dL）BMI≥28kg/m2吸烟27整顿ppt第27页是否需要制定降脂目标值？不是问题问题!临床应用23年，并为广大临床医生熟知和习惯。然而，ACC/AHA出新招!28整顿ppt第28页取消LDL-C达标值带来临床问题使临床医生误以为，不需要考虑减少LDL-C。无法理解患者服用降脂药依从性。不能判断降脂药对详细患者降脂疗（他汀降脂疗效个体差异大）。完全否认其他降脂药品作用。29整顿ppt第29页应坚持设LDL-C治疗目标值高血压、糖尿病和血脂异常诊断标准与治疗目标值设定主要基于：流行病学研究遗传学研究RCT数据取消目标值更无证据胡大一等.中华心血管病杂志2023;42(4)30整顿ppt第30页坚持推荐保存血脂目标值有证据：一级预防目标值设定是基于流行病学、遗传学和RCTs成果；二级预防目标值设定主要是基于多项RCTs以及荟萃分析成果。实用性：明确治疗目标值，有助于临床医生根据患者基线胆固醇水平选择合适药品种类与剂量；确保治疗有效性同步最大程度减少治疗有关不良反应风险与治疗费用；广泛应用且行之有效。无证据表白取消目标值具有优势31整顿ppt第31页降脂目标值如何确定？LDL-C治疗起始值？LDL-C治疗达标值？LDL-C减少幅度？非-HDL-C治疗目标值？TG治疗起始值？32整顿ppt第32页中国血脂指南修订推荐＜1.8(70)不设限不设限极高危（ASCVD）＜2.59(100)≥2.59(100)≥2.59(100)高危

＜3.37(130)≥4.14(160)≥3.37(130)中危＜4.14(160)≥4.92(190)≥4.14(160)mmol/L(mg/dL)低危治疗目标值药品治疗开始TLC开始危险等级mmol/L(mg/dL)mmol/L(mg/dL)33整顿ppt第33页降脂达标策略

他汀类已成为防治此类疾病最为主要药品。因此，为了降脂达标，临床上应首选他汀类降脂药品(I类推荐，A级证据)。新近国外有指南推荐临床上起始就使用大剂量他汀，这显然不适合在我国履行。由于在中国人群中，大剂量他汀有效性及安全性未能确定。

34整顿ppt第34页中国人服用他汀高强度?无证据!35整顿ppt第35页他汀西方人群循证显示

大剂量他汀可带来更多获益1.CannonCP,etal.NEnglJMed.2023Apr8;350(15):1495-504.2.PedersenTR,etal.JAMA.2023,294(19):2437-45.3.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2023Apr7;352(14):1425-35.2023年PROVEIT-TIMI22研究：阿托伐他汀80mg较普伐他汀40mg显著减少ACS患者死亡或心血管事件2023年IDEAL研究：阿托伐他汀80mg较辛伐他汀20mg显著减少冠心病患者任意心血管事件2023年TNT研究：阿托伐他汀80mg较10mg显著减少冠心病患者主要心血管事件36整顿ppt第36页AHA/ACC指南推荐他汀剂量

不适适用于我国患者胡大一等.中华心血管病杂志2023;42(4)37整顿ppt第37页中国CHILLAS研究：ACS患者

基线LDL-C103mg/dl，大剂量他汀无更多获益ZhaoSP,etal.Atherosclerosis.2023,233(2):707-12.一项全国性、多中心、前瞻性、随机开放研究，纳入中国1355例LDL-C＜3.6mmol/L(140mg/dl)ACS患者，基线LDL-C为2.7mmol/L(103mg/dl),1:1随机接收阿托伐他汀20-40mg/d或等效剂量其他他汀(n=680)，或阿托伐他汀10mg/d或等效剂量其他他汀(n=675)治疗2年，评定强化他汀治疗在基线LDL-C水平较低中国ACS患者中获益。主要终点为心源性死亡、非致死性急性心梗、血运重建、缺血性卒中和需紧急住院不稳定心绞痛或严重心衰主要终点发生率(%)HR=1.3995%置信区间：0.78-2.46P=0.261时间(天)阿托伐他汀20-40mg/d或等效剂量其他他汀阿托伐他汀10mg/d或等效剂量其他他汀主要终点成果:两组患者主要终点成果无显著性差异38整顿ppt第38页大剂量高强度他汀中国人是否不能耐受？39整顿ppt第39页从HPS2-THRIVE研究

看同等剂量他汀在东西方人群差异纳入25673例阻塞性动脉疾病患者（存在心梗、脑血管病、外周动脉疾病或糖尿病合并以上疾病或其他症状性冠心病病史），其中78.4%有冠心病病史，32.3%有糖尿病史，31.5%有脑血管病史，12.5%有周围血管病史HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2023;34(17):1279-91.HPS2-THRIVE研究-2023ACC公布

其中有一万中国和一万欧洲ASCVD患者数据40整顿ppt第40页HPS2-THRIVE研究：他汀疗效、安全性差异疗效中国患者74%应用辛伐他汀40mg（按照AHA定义中等强度他汀），即可使LDL-C减少到1.51mmol/L(58mg/dl)水平而欧洲正好相反，仅有1/3患者服用辛伐他汀40mg能够达成1.74mmol/L水平HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2023;34(17):1279-91.应用辛伐他汀40mg，中国患者疗效更加好，而肝酶升高以及肌病发生率却是欧洲患者十倍任何肌病发生率（%/年）ALT>3倍正常上限值发生率（%/年）十倍十倍安全性41整顿ppt第41页在同等他汀剂量下，

中国人群血药浓度约为西方人群2倍一项开放标签、平行组、单次口服剂量研究，纳入36例白种人，36例中国人，35例马来人和35例印度人，分别接收瑞舒伐他汀40mg，评定瑞舒伐他汀药代动力学是否存在种族差异瑞舒伐他汀血浆浓度(ng/mL)时间(小时)白种人中国人马来人印度人以白种人为参照：2.36倍2.00倍1.68倍LeeE,etal.ClinPharmacolTher.2023,78(4):330-41.42整顿ppt第42页2023ACC/AHA指南强调：

亚裔人群需要调整剂量（A类推荐）有过出血性卒中史人群和亚裔人群需要调整剂量！Circulation.publishedonlineNovember12,202343整顿ppt第43页他汀降胆固醇特性与临床推荐剂量每种他汀起始剂量都有良好降脂疗效，而剂量增倍，LDL-C深入减少幅度仅约6％(他汀疗效6%效应)。他汀剂量增倍，药费呈百分比增加，而减少LDL-C疗效增加却很小。提议临床上起始应用中、小剂量他汀，根据患者降脂疗效和耐受情况，合适调整剂量，或与其他降脂药品联合使用，可获即经济又安全降脂效果。44整顿ppt第44页他汀获益主要起源于时间，长期坚持治疗最为主要！45整顿ppt第45页他汀获益与坚持服用时间密切有关缺血心脏事件减少百分比第一年第二年3-5年＞6年-11-24-33-36坚持使用他汀时间减少1mmol/LLDL-C所减少缺血心脏事件一项荟萃分析，纳入58项研究148000余例患者，意在评定减少LDL-C水平和连续性治疗风险所减少缺血性心脏事件百分比LawMR,etal.BMJ.2023;326:142346整顿ppt第46页2023年《WHO心血管病预防指南》推荐：

他汀治疗需长期坚持，如有也许，终生服用47整顿ppt第47页然而，中国冠心病患者

坚持服用他汀情况也与欧洲国家相距甚远HPS2-THRIVE研究患者百分比(%))，和降脂治疗联合烟酸缓释片2g/d+拉罗匹仑40mg/d组，中位随访3.9年HPS2-THRIVEcollaborativegroup.EurHeartJ.2023,34(17):1279-91HPS2-THRIVE研究：一项中欧大型随机对照研究，纳入25673名心血管事件高危患者(约80%为冠心病)，其中中国患者10932例，欧洲患者14741例，分为降脂治疗组(给予辛伐他汀40mg/d，必要时联用依折麦布10mg/d48整顿ppt第48页LDL-C减少幅度作为替代多数指南：若LDL-C不能达标，则使LDL-C减少>50%。若患者就诊前已服降脂药，其LDL-C基线难确定，减少幅度不能确定?临床医生常将LDL-C达标与降幅度交替使用？有时，甚至只讲减少幅度。LDL-C降幅可用于基线值<目标值ASCVD患者？49整顿ppt第49页主要二级预防试验成果LDL-C4S(CAD)CARE(MI)LIPID(MI+CAD)HPS(CAD+DM)TNT(CAD)PROVE-IT(ACS)-35%-25%-29%-24%-35%19012413998-28%15011313192101779562CHDRR-34%-25%-24%-27%-22%-16%-24%7053-6.5%IMPROVE-IT(ACS)50整顿ppt第50页LDL-C减少>40%假如患者LDL-C基线值较高，现有降脂药品难以使其LDL-C降至基本目标值，则应将LDL-C最少减少40%（I类推荐，B类证据）。临床上也有部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可考虑将其LDL-C从基线值减少30%左右（I类推荐，A类证据）。51整顿ppt第51页其他血脂异常干预

TG合适水平应＜1.7mmol/L（150mg/dL）。TG>1.7mmol/L(150mg/dL)时,首先是应用非药品性干预措施，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。TG轻、中度升高[2.26～5.65mmol/L（200～500mg/dL）]，为了防控ASCVD风险，虽然减少LDL-C水平仍为主要干预目标，但应尤其强调非-HDL-C需达成基本目标值。经他汀治疗后，非-HDL-C仍不能达到目标值，可在他汀类药品基础上加用贝特类、高浓度鱼油制剂。TG≥5.6mmol/L（500mg/dL），应首先考虑使用主要减少TG和VLDL-C药品（如贝特类、高浓度鱼油制剂或烟酸）。对于HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dL）者，仅主张控制饮食和改善生活方式，无须进行药品干预。52整顿ppt第52页降脂治疗管理

饮食与改善生活方式治疗3个月后，应复查血脂水平，如能达成要求，则可继续治疗，但仍须每6个月－1年复查，如连续达成要求，每年复查一次。在决定服用降脂药品前，应进行肝酶和肌酶基线值检测。初次服用降脂药者，应在用药6周内复查血脂及肝酶和肌酶，如血脂能达成目标值，且无药品不良反应，逐渐改为每6～12个月复查一次。如治疗6周后，血脂仍未达成目标值，则需调整降脂药剂量或种类，或联用不一样作用机制降脂药治疗。53整顿ppt第53页调脂药品应用重点他汀类药品是血脂异常药品治疗基石推荐中等强度他汀为国人常用剂量他汀不能耐受或不达标者或严重混合性高脂血症者应考虑调脂药品联合应用；调脂药品有许多种类，大体上可分为两大类：(1)主要减少胆固醇药；(2)主要减少甘油三酯药。其中部分调脂药即能减少胆固醇，又能减少甘油三酯。对于严重高脂血症，常需要多种调脂药联合应用，才能取得良好疗效。54整顿ppt第54页他汀类药品降胆固醇强度

高强度（减少LDL-C≥50%）阿托伐他汀40mg～80mg瑞舒伐他汀20mg～40mg**40mg未被同意在中国使用中等强度（减少LDL-C25%-50%）阿托伐他汀10～20mg瑞舒伐他汀5～10mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2～4mg普伐他汀40～80mg辛伐他汀20～40mg血脂康1.2g

55整顿ppt第55页主要减少甘油三酯药有三种主要减少TG药品：贝特类烟酸类高纯度鱼油制剂。56整顿ppt第56页高龄老年人

≥80岁高龄高龄老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药品，要注意药品间互相作用和不良反应高龄老年患者大多有不一样程度肝肾功能减退，降脂药品剂量选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酸激酶条件下合理调整调脂药品剂量。因尚无高龄老年患者他汀类药品治疗靶目标随机-对照研究,