腹腔镜胃癌根治术的手术配合

腹腔镜下胃癌根治术第1页1.概述2.胃癌解剖3.胃癌病因、临床体现4.麻醉方式及体位5.物品准备6.手术配合及重点7.小结第2页根治性手术标准为整块切除包括癌肿和也许受侵润胃壁在内胃所有或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化道。又称胃癌治愈性切除术。切除范围：胃壁切线应距癌肿边缘5cm以上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门3-4cm。

第3页胃解剖

胃：位于左上腹部左膈下，呈囊状，约有1500毫升容量。胃入口位于食管与胃连接处，被食管下段环状平滑肌围绕;当贲门括约肌收缩时即关闭食管与胃之间通道。胃分为四个区域：贲门、胃底、胃体和幽门部。幽门是胃出口，幽门括约肌收缩时关闭胃与小肠之间通道。第4页胃解剖胃2口（贲门、幽门）、2弯（胃小弯、胃大弯）、3部分（胃底、胃体、胃窦）第5页胃血管1.起自于腹腔干胃左动脉。2.起自于肝固有动脉胃右动脉。3.起自于胃十二指肠动脉胃网膜右动脉。4.起自于脾动脉末端或其分支胃网膜左动脉、胃短动脉。第6页胃血管

胃静脉基本与同名动脉伴行，均注入门静脉胃静脉血管图第7页胃韧带：5种

1.肝胃韧带

2.胃脾韧带

3.胃膈韧带

4.胃结肠韧带

5.胃胰韧带第8页胃淋巴结淋巴转移是胃癌扩散主要途径，并且发生较早。伴随癌肿增加，侵犯胃壁愈深愈广，转移机会就愈多。根据转移先后次序分为3站或3组。第9页D2站淋巴结清扫及血管离断第一组(站)距离瘤体近来，第二组(站)系引流浅淋巴结深部淋巴结，第三组(站)包括腹腔动脉旁、腹积极脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋巴结转移，一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治机会。第10页病因：内在原因：遗传原因。外在原因：生活饮食习惯（熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源。疾病原因：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。第11页胃癌临床体现上消化道症状，早期缺乏特异性1.上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐2.呕血与黑便、贫血、体重下降体征1.上腹部深压痛、肿块2.左锁骨上淋巴结肿块3.直肠指检触及肠壁外肿块4.腹水第12页第13页胃大部切除术毕Ⅰ式胃大部切除术毕Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术全胃切除术空肠食管-Roux-en-Y吻合术食管空肠袢吻合术单空肠间置代胃术双空肠间置代胃术手术方式第14页2.腹腔镜辅助胃手术：胃游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成胃切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多手术方式。腹腔镜三种手术方式3.手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。1.腹腔镜胃手术：胃切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求较高，手术时间相对较长。第15页手术创伤小体力恢复快不影响美观减少了手术风险长处第16页标准化手术间布局第17页病情介绍

患者xxx，男性，73岁，主诉因“发觉胃癌一月”入院。患者因上腹不适行胃镜检查提醒溃疡，后病理提醒中分化腺癌，转外院完善有关检查，现患者再次入院，拟“胃癌”收住院。患者病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无显著心慌胸闷，食宿一般，近期无显著消瘦。生命体征均正常。第18页麻醉方式及手术体位安顿气管插管全麻取分腿位，双腿各外展15°-30°，与会阴形成三角位置刚好能站1人为宜。头高脚低倾斜30°。最佳患者臀下垫一薄软垫，由于受体位影响，手术床与患者骶尾部接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。双腿中单包裹保暖，双手紧贴身体放置，肩部放置布单保暖。第19页

用物准备

1、无菌包：敷料包、手术衣、套碗、持物筒、下剖包、腹腔镜包、保温杯、肠钳包、胸止、大S、荷包钳、腔镜器械、homlock钳、肠钳器械、中单。2、一次性无菌物品：11#、20#刀片，1、4、7#丝线，6*14、8*20、9*24圆针，9*24三角针，1号羊肠线，电刀、吸引器、多种手套若干、手术膜、腔镜保护套、液体石蜡、导尿一套、输液备两套、多种引流管及标识、负压吸引器、合适病理袋及瓶、备断状线、透明质酸钠、皮肤缝合器、荷包线、组织夹（大小都备）、滑移垫、被套。3、仪器设备：高清腹腔镜摄像系统、气腹系统、冷光源、显示屏、负压吸引装置、高频电刀、超声刀。4、特殊器械：根据通知单要求备所需要管状吻合器和切割闭合器。第20页特殊器械如下：管状吻合器切割闭合器切口保护套第21页巡回护士手术配合*做好患者心理护理，逐项查对无误后将患者推入手术间，帮助麻醉医师进行麻醉。将患者摆好手术体位，即两腿外展15-30°人字型分开（剪刀位）平卧位，粘贴电极板，顺好各线路，用约束带固定好双下肢及上肢，避免接触金属物品，手术床先调成头高脚低位,术中根据需要随时调整体位；帮助连接好腹腔镜各系统，连接超声刀、电刀、吸引器，并调至正常使用状态。摄像系统置于患者头部右侧，方便手术医生操作。*与洗手护士认真清点物品并统计，及时供应台上所需物品，术中密切观测患者生命体征变化，及时调整无影灯，密切观测手术进程。*根据手术进展注入CO2气体，并维持气腹压力在12-14mmhg。第22页洗手护士配合重点*洗手护士提前15-30分钟洗手，与巡回护士常规清点器械台上所有没有菌物品。*按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用先后次序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀。*递上医生常用腔镜器械，提前做好术中要用显影小纱布，准备好组织夹备用。*观测手术步骤，随时递上所需器械及物品。取出标本，吻合完成后，冲洗腹腔（温盐水）放置引流管，与巡回护士严格物品清点，清点无误后关腹。第23页手术步骤一、递11号刀片在脐孔处用12mmtrocar放置镜头，左侧腋前线肋缘下用12mmtrocar为主操作孔,脐左5cm偏上行5mmtrocar为辅助操作孔，右侧腋前线肋缘下5mmtrocar,脐右5cm偏上行5mmtrocar。（操作孔为5个，2大3小）第24页二、首先分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查各脏器有没有转移病灶。用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端达十二指肠球部，距肿瘤>5cm，递homlock钳结扎胃网膜右血管。第25页三、近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递homlock夹结扎胃右动脉。四、剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递homlock夹结扎胃左血管。分离胃结肠韧带游离胃大弯侧第26页五、用切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃游离和淋巴结清扫。第27页

六、腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开4-6cm作辅助切口，（递切口保护套、大拉钩）取出胃部标本并进行吻合（同开腹同样操作）。第28页七、空肠与空场吻合及胃与空场吻合：胃大弯或空场处松开肠钳，递艾丽斯钳三把牵开，用碘伏小纱布消毒肠管内面，放入蘸石蜡油吻合器身。八、用荷包钳夹荷包线在空肠处做荷包，倒入石蜡油与空肠内，血管钳夹住蘸石蜡油吻合器钉座一端向肠管内塞进去，荷包线打结，然后将组织剪修整洁肠管边缘。吻合之前要将枪内心与外面环平齐然后吻合钉座，在胃后壁作胃-空肠吻合，吻合好后将断状线或一号丝线加强缝合。第29页九、吻合满意后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管。十、与巡回护士严格清点所有物品无误后关腹。第30页毕罗Ⅰ式在胃大部切除后将胃剩下部分与十二指肠残端吻合第31页毕Ⅱ式吻合:

清扫完成后,腹腔镜下以切割缝合器切断十二指肠,分别以肠钳夹胃残端及近端空肠。上腹正中取4～6cm长切口,放入切口保护套保护切口。将胃脱出腹腔外,距肿瘤5cm以上以直线切割缝合器或闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔,插入45mm切割缝合器完成胃空肠吻合，间断缝合。十二指肠残端闭合，残胃、空肠上段吻合第32页毕Ⅱ式吻合长处：胃切除多少不因吻合张力而受限制，胃体能够切除较多。溃疡复发机会较少，由于食物和胃酸不通过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡虽然未能切除，也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于多种情况胃十二指肠溃疡，尤其用于十二指肠溃疡。缺陷是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理变化较多，引发并发症也许性较多，有并发症甚为严重。第33页胃空肠Roux-en-Y吻合术：在距Treitz(屈氏）韧带10-15cm处切断空肠，将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、近端空肠端侧或侧侧吻合。该法长处在于能较好预防胆汁、胰液反流。空肠间吻合夹角越小，其抗反流效果越佳；两个吻合口之间距离应在50cm左右，过短则抗反流作用不佳。手术操作较繁，如不一样步切断迷走神经，易引发吻合口溃疡是其主要缺陷。另外，胃切除术后后遗症也并未减少，因此只适用于部分病人。胃空肠Roux-en-Y吻合术第34页超声刀清洗第35页血管离断出血时标准化应对办法出血量少超声刀凝住或纱条按压止血。有显著出血点吸引器暴露出血点，主刀左手无损伤抓钳夹住出血点，右手钛夹钳或可吸取夹钳夹闭出血。大量出血主刀无损伤抓钳夹住可疑出血点，立即中转开腹。

第36页小结腹腔镜下胃癌根治术是一种较新手术方式，难度大，增大了手术难度和风险，由于手术难度大，仪器多，器械多，洗手护士必须有高度责任心。洗手护士对多种器械必须纯熟掌握功能及使用注意事项，确保配合精确、及时，以缩短手术时间。术中严格无菌技术。巡回护士要掌握各仪器操作规程及常规维护，确保仪器设备使用完好率。术中密切观测病情变化，术中根据手术需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要体位。密切配合麻醉医生，确保手术顺利进行。第37页严格执行肿瘤隔离技术

术中必须遵循无瘤标准，配合时需要随时注意肠管、胃腔与切口完全隔离技术。切除肿瘤时使