肌松药的临床应用

肌松药临床应用第1页常用肌肉松弛药(肌松药，musclerelaxant)化学名商品名作用时效分类琥珀胆碱suxamethonium司可林短去极化氨酰胆碱imbretil

短去极化氯二甲箭毒dimethyltubocurarine

短非去极化潘库溴铵pavulon,pancuronium本可松长非去极化哌库溴铵pipecuronium阿端长非去极化维库溴铵vecuroniumbromide万可松中非去极化罗库溴铵rocuronium爱可松中非去极化瑞库溴铵rapacuroniumOrg9487短非去极化阿曲库铵tracrium，atracurium卡肌宁阿曲可林短非去极化第2页骨骼肌正常收缩过程第3页

肌松药药理作用

肌松药作用部位第4页肌松药临床应用标准1、用于全麻诱导和维持，但不能替代镇定及镇痛药2、用于消除危重病人机械通气人机反抗3、用于痉挛性疾病对症治疗4、不能用于清醒病人5、应用肌松药必须注意气道管理第5页

第一节肌松药在麻醉期间应用

第6页起效快琥珀胆碱大面积烧伤早期创伤神经元疾病恶性高热易感体质罗库溴铵肌松药合理选择

一、气管插管（trachealintubation）

第7页起效时间与肌松强度非去极化肌松药起效时间与强度呈反比eg：罗库溴铵VS维库溴铵

一、气管插管（trachealintubation）

第8页预给量（非去极化肌松药）诱导时，先给小剂量肌松药，约插管剂量1／5～1／10定义机制

一、气管插管（trachealintubation）

第9页二、肌松维持

用药目满足手术需要手术部位不一样要求肌松程度不一样四肢→腹部→喉部第10页用药办法（非去极化肌松药）初次剂量追加量一般为首量1/5～1/3追加时间间隔中时效长时效20～30分钟45分钟二、肌松维持

第11页注意事项：药品互相作用适用时，肌松作用呈相加或协同效应者肌松药用量应酌减三、肌松药复合应用第12页三、肌松药复合应用去极化与非去极化肌松药适用减少琥珀胆碱不良反应肌颤术后肌痛高钾血症腹内压升高也许产生Ⅱ相阻滞延长肌松时效目缺点第13页三、肌松药复合应用

非去极化肌松药复合应用不一样步效药品前后复合应用：前者将影响后者时效前者后者长时效中时效或短时效后者作用时间延长前者对后者产生效应短时效长时效或中时效后者作用时间缩短第14页三、肌松药复合应用同步复合应用：

非去极化肌松药复合应用产生作用因药品化学构造不一样而异肌松药甾类苯异喹啉类化学构造同类药品复合应用化学构造不一样类药品复合应用肌松作用相加肌松作用协同第15页第二节肌松药不良反应

主要体现自主神经系统兴奋或抑制组胺释放造成不良反应第16页去极化肌松药不良反应肌颤，术后肌痛高钾血症眼压增高颅压增高胃内压增高恶性高热类过敏反应第17页非去极化肌松药不良反应组胺释放，血压下降心动过速第18页肌松药对自主神经作用及组胺释放药名自主神经节心脏毒蕈碱受体组胺释放氯筒箭毒碱氯二甲箭毒戈拉碘铵泮库溴铵阿库氯铵法扎溴铵阿曲库铵维库溴铵罗库溴铵米库氯铵多库氯铵哌库溴铵琥珀胆碱阻滞阻滞弱无无薄弱中度无无无无无无兴奋无无阻滞强阻滞弱阻滞弱阻滞强无无无无无无兴奋中度轻度无无无无轻度无无轻度无无轻度第19页第三节

影响肌松药作用原因

第20页一.药代动力学（pharmacokimetics）影响肌松药在体内分布原因肌松药蛋白结合率细胞外液量第21页一.药代动力学（pharmacokimetics）影响肌松药排除原因肝肾功能肌松药肾消除药名消除百分比（%）药名消除百分比（%）氯筒箭毒碱40~60氯二甲箭毒80~100戈拉碘铵100泮库溴铵60~80阿库氯铵＞0~90法扎溴铵70~90阿曲库铵＜5维库溴铵10~20罗库溴铵10~20米库氯铵＜10多库氯铵60~90哌库溴铵69~90琥珀胆碱0第22页二.药效动力学（pharmacodynamics）年纪新生儿婴儿成年人老年人第23页二.药效动力学（pharmacodynamics）水电解质和酸碱平衡失调

PH值酸中毒强化药品作用不易被拮抗剂所拮抗电解质紊乱低钾高钠低钙高镁强化药品作用第24页二.药效动力学（pharmacodynamics）神经肌肉疾病重症肌无力（myastheniagravis）非去极化肌松药敏感去极化肌松药相对不敏感第25页神经肌肉疾病二.药效动力学（pharmacodynamics）肌无力综合症（myasthenicsyndrome）

对两类药品都敏感肌强直综合症（myotone

syndrome

）第26页二.药效动力学（pharmacodynamics）假性胆碱酯酶异常减少或活性减少琥珀胆碱作用时间显著延长第27页二.药效动力学（pharmacodynamics）低温影响肌松药排除减少肌松药蛋白结合率影响乙酰胆碱合成、释放影响神经肌肉接头敏感性

第28页三.药品互相作用吸入麻醉药（inhalationanesthetic）一定深度即可产生肌松作用作用强度异氟醚恩氟醚地氟醚氟烷氧化亚氮第29页三.药品互相作用局麻药作用于突触前膜减少乙酰胆碱囊胞含量作用于突触后膜阻断钠通道肌肉收缩力减少第30页三.药品互相作用抗心律失常药奎尼丁β-受体阻滞药均增加肌松药作用第31页三.药品互相作用抗生素新霉素链霉素妥布霉素庆大霉素丁胺卡那增加肌松药作用第32页三.药品互相作用精神药品苯妥英钠与泮库溴铵、氯二甲箭毒、维库溴铵适用锂离子与泮库溴铵、琥珀胆碱适用

第33页

第四节肌松药拮抗

第34页一.拮抗作用原理增加乙酰胆碱浓度延长乙酰胆碱作用时间第35页二.拮抗药品及使用办法抗胆碱酯酶药（anticholinesterase）新斯明：0.07mg/kg吡啶斯明：0.28mg/kg依酚氯铵：1mg/kg第36页二.拮抗药品及使用办法抗胆碱能药（anticholinergic）拮抗抗胆碱酯酶药M型胆碱受体作用唾液分泌增多心率减慢等阿托品：7ug/kg＋依酚氯铵0.5-1mg/kg格隆溴铵：7ug/kg＋新斯明0.07mg/kg阿托品：15ug/kg＋新斯明0.07mg/kg

使用方法第37页二.拮抗药品及使用办法新肌松拮抗药：org25969(sugammadex)特点与肌松药形成化学鳌合而被清除不作用于胆碱酯酶无M受体作用不需伍用抗胆碱药

第38页罗库溴铵拮抗剂SugammadexSugammadex---r环糊精作用机制：只拮抗甾类肌松药品，作用强度为：罗库溴铵〉维库溴铵〉〉潘库溴铵；对肌松深度阻滞有迅速效果，男性志愿者接收罗库溴铵0.6mg/kg后3min应用Sugammadex8mg/kg，可使TOF比值在2min内恢复至0.9。第39页老年人慎用一般情况下须与抗胆碱能药品适用必须结合病人全身情况二.拮抗药品及使用办法应用拮抗药应注意问题第40页

详细实例顺式阿曲库铵苄异喹啉类非去极化中时效阿曲库铵药液中15%为顺式阿曲库铵强度强，起效慢组胺释放显著少第41页起效与强度强度是阿曲库铵4-5倍ED95（阿曲库铵0.2-0.25mg/kg,顺式阿曲库铵为0.05mg/kg）起效阿曲库铵2ED95A3.2±0.3min，顺式阿曲库铵5.2±0.3min第42页缩短起效增加药量2ED955.2±0.3min4ED952.7±0.1min8ED951.9±0.1min预给药

1/10总药量5分钟后给予9/10总药量2ED952.9±0.8min第43页插管条件2ED952分钟优良率A95%Cis67%加大Cis剂量2分钟优良率3ED95（80-90%）4ED95(97%)第44页时效2ED9544.8-50.0min4ED9568.3±2.4min第45页肌张力恢复自然恢复与药量无关单次给药（2-8ED95）或静滴，其恢复指数均为13-15min及T15%恢复至T195%均是30-33min第46页新斯明拮抗2ED95，RI，A(12min)，Cis（13.5min）在T110%用新斯明0.05mg/kgRIA(3.3min),Cis(3.4min)第47页不良反应阿曲库铵对植物神经节无作用组胺释放（2ED95）顺式阿曲库铵8ED95不释放组胺对植物神经节无作用第48页LaudanosineHofmann消除产物中枢神经兴奋强通过血脑屏障有心血管作用消除依赖肝肾第49页代谢产物laudanosine顺式阿曲库铵较阿曲库胺低5-10倍阿曲库铵曾有ICU应用后脑脊液浓度达440ug/L，570ug/L增加发生癫痫发生率2ED95血浆浓度Cis为20-38ug/LA为190-213ug/L第50页血浆清除率（2ED95）（ml/kg/min）Cis4.7-5.3minA5.5-6.1minV5.3-5.6minR2.9-5.0min第51页消除半衰期Cis22-35minA21min肝病清除增加16%不过消除半衰期不变，肾衰Cis清除减少13%，时效不变。第52页

第五节肌松监测

第53页一.肌松监测意义指导合理地选择肌松药减少肌松药不良反应指导术中及时正确地使用正确判断肌张力抑制和恢复程度

第54页二.肌松监测办法测定随意肌张力昂首握力睁眼伸舌呼吸运动缺陷观测第55页二.肌松监测办法应用神经刺激器神经刺激种类单次刺激强直刺激四个成串刺激强直刺激后计数双短强直刺激第56页二.肌松监测办法应用神经刺激器神经刺激特点及临床意义单次刺激（ss）

描述单次低频率0.15Hz（0.1~1.0Hz）短时间0.2ms间隔10s可刺激一次第57页二.肌松监测办法应用神经刺激器神经刺激特点及临床意义起效时间：肌颤搐抑制90％以上可行气管插管及手术恢复指数：肌颤搐由25％恢复到75％

单次刺激（ss）第58页二.肌松监测办法应用神经刺激器

神经刺激特点及临床意义强直刺激（tetanicstimulus,TS）连续频率50Hz连续刺激时间5s描述第59页二.肌松监测办法应用神经刺激器神经刺激特点及临床意义强直刺激（tetanicstimulus,TS）衰减：强直刺激引发肌强直收缩，肌力不能维持易化：强直刺激后随后给与单刺激，肌颤搐幅度增加(posttetanicpotentiation)第60页鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度二.肌松监测办法应用神经刺激器

神经刺激特点及临床意义强直刺激（tetanicstimulus,TS）非去极化阻滞出现衰减去极化阻滞不出现衰减意义第61页易化程度和连续时间可用于判断阻滞程度用于评定术后残余肌松鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度二.肌松监测办法应用神经刺激器

神经刺激特点及临床意义强直刺激（tetanicstimulus,TS）意义第62页去极化（Ⅰ相、Ⅱ相阻滞）及非去极化肌松药对强直刺激及强直后易化反应第63页二.肌松监测办法应用神经刺激器神经刺激特点及临床意义四个成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）描述频率为2Hz波宽为0.2～0.3ms矩形波串间距为10～12s4个成串刺激引发4个肌颤搐T1、T2、T3、T4第64页T4消失，阻滞已达75％T3、T2消失达80～90％T1消失达100％二.肌松监测办法应用神经刺激器神经刺激特点及临床意义四个成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）意义反应阻滞程度第65页二.肌松监测办法应用神经刺激器

神经刺激特点及临床意义四个成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）意义鉴别阻滞性质去极化或非去极化阻滞第66页二.肌松监测办法应用神经刺激器神经刺激特点及临床意义四个成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）意义反应恢复程度(T4/T1)T4/T1＞0.75现要求＞0.9第67页去极化（Ⅰ相、Ⅱ相阻滞）及非去极化肌松药对四个成串刺激反应第68页二.肌松监测办法应用神经刺激器

神经刺激特点及临床意义强直刺激后计数（posttetaniccountstimulation，PTC）先用1Hz单次刺激1min再用50Hz强直刺激5s待3s后用1Hz单次刺激