泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治

泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治

Thepreventionandtreatmentofcomplicationsofretroperitoneoscopictechniqueinurology2023/8/5第1页泌尿外科腔镜发展史对于腔内疾病诊断，恐怕没有哪种办法比直视下更能够提供愈加可靠诊断根据，因此医生们不停探索窥视人体腹腔来诊断和治疗疾病。从微创技术发展史来看，膀胱镜发展，应当是腔镜技术基础，其发展推进了外科诊断治疗微创化进程。2023/8/52第2页最初腔镜技术是从膀胱镜开,1823年，PhilipBozzini用蜡烛照明，通过导管观看膀胱尿道内情况。由于光线较暗，难以达成预期目标2023/8/53第3页后来通过SegalasP.S等人，利用自然光或人工光对照明做了不少改进，尤其Desormeaux等采取中央带孔反射镜技术，较蜡烛照明有了很大改善。2023/8/54第4页1876年MaxNitze将铂丝装在内镜前端，通电后使之发光，达成将光源移到内镜内愿望，不过，光源发热问题，限制了使用。2023/8/55第5页从而扩大视野，制成了第一台间接内镜，Nitze-Josef镜，1879年也因此载入史册。1879年，Josefleiter在Nitze技术基础上，于晶体接物镜前加上直角三棱镜，使视线通过棱镜发生折射，2023/8/56第6页1923年德国外科医生Kelling用穿刺针穿入狗腹腔，用过滤过空气建立气腹，利用Nitze-Josef镜观察了狗腹腔，开创了真正意义上腹腔镜技术。1960年德国著名妇科专家KurtSemm发明了自动气腹机。70年代初，CO2气腹机应用到临床，大大推进了腹腔镜应用。1974年Hasson在介绍了经脐周小切口安全置入腹腔镜套管办法，减少了穿刺损伤危险性。2023/8/57第7页1976年，Cortesi报道了一例利用腹腔镜技术诊断腹腔隐睾。1979年，Wickham报道了一例经腹膜后入路腹腔镜输尿管切开取石。1991年，华盛顿大学Clayman报道了第一例经腹途径腹腔镜肾脏切除术。

1992年，Gagner等报道了经腹途径肾上腺切除术。

1992年，印度孟买Guarde等提出了建立腹膜后人工腔隙技术，并于1993年进行首例腹膜后入路肾脏切除术。随后，腹膜后入路腹腔镜技术在泌尿外科领域得到广泛应用。2023/8/58第8页

与传统手术相比，腹腔镜手术微优势已无可争议。但泌尿外科腹腔镜手术亦存在不容忽视并发症，国外一项多中心大样本病例研究报道其发生率为4.4％～19.0％。2023/8/59第9页泌尿外科腹腔镜并发症分类2023/8/510第10页穿刺并发症

腹壁出血胸膜损伤腹部大血管损伤内脏损伤多种类型气肿

2023/8/511第11页

在上述多种并发症中，腹部大血管损伤最为严重，包括腹积极脉、下腔静脉以及其主要分支血管。防治措施：积极脉，下腔静脉等主要血管破损，施行破损血管修补术。

术后严密监护：血压，脉搏，血氧饱和度，心率等。病例：范**，男，16岁，双侧精索静脉曲张，行腹腔镜精索静脉高位结扎术，腹腔穿刺后，血压急剧下降，置入腹腔镜见腹腔大量出血，现场迅速开腹探查，术中给予腹主动脉修补术。2023/8/512第12页腹腔镜穿刺注意事项术前留置胃管和导尿管以防胃和膀胱过度充盈，减少损伤机会。在脐部，穿刺时将trocar向骨盆方向倾斜45o

并注意不要偏离中线是避免血管损伤重点。放置第一支腹腔镜套管时不做盲目穿刺，而是做一种小切口，植入套管，其他套管应在腹腔镜直视下植入。2023/8/513第13页放置第一根套管针前合适升高气腹压（用气腹针）以增加腹壁反抗，避免肠管等内脏损伤。实行穿刺时需迟缓控制用力。用带钝头弹簧针芯套管针穿刺。但应注意它对固定脏器无显著保护作用，如腹膜后血管。2023/8/514第14页气腹并发症一、高碳酸血症二、腹腔间隔综合征三、肿瘤种植和转移四、气胸和纵隔气肿2023/8/515第15页一、高碳酸血症CO2吸取血CO2分压升高

高压气腹膈肌抬高肺顺应性下降

肺通气/血流比值失调

高碳酸血症

交感神经兴奋儿茶酚胺释放

迷走神经兴奋血钾增高

心肌抑制房室传导阻滞异位心律心律增快自律性增加心脏意外2023/8/516第16页高碳酸血症防治1、围手术期对患者进行心电监测，及时发觉多种心律失常和血液动力学变化，方便及时处理。2、控制呼吸频率和潮气量使PaCO2维持在50mmHg下列。3、尽可能缩短手术时间。4、治疗可给予高浓度氧气吸入、过度换气、静脉给予5%NaHCO3。2023/8/517第17页二、腹腔间隔综合征

(AbdominalCompartmentSyndrome，ACS)定义：ACS是由于多种原因引发腹内压(Intraabdominalpressure，IAP)

连续升高所造成多器官进行性功能障碍。2023/8/518第18页

当腹内压>10mmHg时就能够出现呼吸参数变化和尿量减少，当腹内压>25mmHg时，则可发生缺氧、心输出量减少、少尿或无尿以及酸中毒等体现。手术时应注意维持低压气腹状态，手术结束前彻底释放气腹并放置引流管排出腹内气体，以尽可能减少腹内压升高对患者产生不良影响。2023/8/519第19页三、肿瘤种植和转移CO2气腹

腹膜巨噬细胞一氧化氮合酶合成减少

吞噬功能下降

气腹正压环境

脱落瘤细胞通过创面进入循环

形成活瘤栓

肿瘤细胞

器械、纱布标本取出等途径

种植切口、肿瘤周围

肿瘤种植转移2023/8/520第20页

目前，对于腹腔镜手术CO2气腹对机体免疫功能影响以及肿瘤转移情况，观点不一。目前以为穿刺针道转移（PSM）是肿瘤复发转移主要途径之一。穿刺针道转移腹腔镜有关原因包括，气腹压力、CO2气体流速、气腹介质、烟囱效应、肿瘤细胞气雾化等。2023/8/521第21页病例：李**，男，47岁，输尿管下段肿瘤，行腹腔镜肾脏输尿管全切术，术后病理为：低分化移行细胞癌。术后3个月，1cm套管针切口有肿瘤生长，行穿刺道肿瘤切除，术后病理证明为肿瘤切口转移。2023/8/522第22页另外，我们曾进行CO2气腹对肿瘤机体免疫功能影响有关研究，研究表白，CO2气腹手术组术后1-3天，机体免疫力显著低于，开放手术组，但术后第6天，免疫功能下降程度显著低于开放手术组，腹腔镜手术后可较好保存机体免疫功能，减少肿瘤转移率和复发率。2023/8/523第23页CO2手术组手术前后CD3T细胞数量变化0d6d1d3d术后第1、3天计数显著低于术前，术后第6天接近术前水平（×400）2023/8/524第24页开放手术组手术前后CD3T细胞数量变化0d1d6d3d术后第1、3天计数显著低于术前，术后第6天也显著低于术前水平（×400）2023/8/525第25页肿瘤种植转移预防措施术中操作，减少对肿瘤压迫。尽也许减少肿瘤表面或肿瘤所在器官出血，能够有效减少肿瘤种植复发率。注意避免尿液渗出，减少肿瘤细胞种植也许性。单纯肿瘤切除或器官部分切出时，要将肿瘤完整切除，避免肿瘤破裂。肿瘤后应放在拾物袋中取出，减少瘤体和创面或穿刺道接触。术中对创面无无菌注射用水冲洗。2023/8/526第26页四、气胸和纵隔气肿及其防治气腹引发气胸和纵隔气肿并不多见，但却是一种严重并发症。防治措施如下：

1、气腹压低于14-16mmHg，腹膜后入路应低于12-14mmHg。

2、出现皮下气肿时，应注意病人呼吸情况，明确有没有气胸。

3、若发觉气胸但肺被少许压缩，可尽快完成腹腔镜手术，解除气腹后，密切观测。2023/8/527第27页4、术中一旦发觉出现纵隔气肿和张力性气胸，应立即解除气腹，行胸腔穿刺或闭式引流术，排除腔内气体。气体纵隔2023/8/528第28页血管损伤血管损伤是泌尿外科腹腔镜手术最常见严重并发症，其发生率约为1.7％。难以控制大出血多出目前肾及肾上腺切除、根治性前列腺切除、盆腔淋巴结清扫等较困难手术过程中，可损及肾及肾上腺动静脉、性腺血管、腔静脉、髂血管以及肠系膜血管等。2023/8/529第29页1、术中由于腔镜方向变化，对血管识别不清：如将下腔血管混同误以为肾静脉、将血管误以为是纤维条带等。2、血管变异：如2-3支肾脏动静。3、器官管供应血管遗漏：如肾上腺由上中下三条动脉供血。2023/8/530第30页4、病变局部粘连、解剖构造不清：如恶性肿瘤肿瘤、长期肾脏积水病人，肾蒂血管粘连、质脆，容易血管撕脱。5、电凝止血效果不好、钛夹脱落等。6、选择手术过于复杂，腹腔镜手术难度大。2023/8/531第31页血管损伤预防和处理穿刺所引发预防措施，在前面已经提过，下面介绍一下腹腔镜操作出血处理标准。1、大血管损伤往往会引发失血性休克，甚至死亡，一旦发生，应立即转开放手术。2、对于腹腔镜下难以控制出血也应积极转为开放手术，因出血情况下，腹腔镜视野不清，盲目止血，会增加腹腔脏器损伤危险。3、某些静脉出血，在气腹环境下仅为轻微出血，而腹压减少后出血显著，因此，将气腹压减少后应全面检查手术部位。2023/8/532第32页4、对于血管损伤不是很严重出血，可使用明胶海绵填塞或增加气腹压力，后腹膜气腹压力至2.0～2.7KPa，出血会显著减少，用器械压迫破裂血管，同步用吸引器吸除血凝块，识别损伤部位。5、术后延迟出血，经输血、补液、凝血药品处理后，未见显著好转，也应及时坚决转为开放手术。2023/8/533第33页脏器损伤脏器损伤是腹腔镜手术另一严重并发症，发生率约为1.1%。包括空腹脏器损伤(胃、肠、输尿管、膀胱)和实质脏器损伤(肝、脾、胰腺、肾脏、膈肌)。引发器官损伤原因较多，其中器械直接损伤和内镜电凝损伤(热损伤)是其主要原因。

2023/8/534第34页腹腔镜手术内脏损伤预防和处理1、术前准备留置胃管和尿管。2、所有操作均在直视下进行，避免盲目操作。3、如置入腹腔镜后发觉肠管、网膜粘连，应仔细检查有没有肠道损伤。腹膜后入路，如腹膜破损，应认真检查有没有内脏损伤。4、掌握正确器械使用办法，忌用暴力。5、术前检查器械绝缘性。6、术毕，腹压减少后，检查有没有出血或肠内容物，常规留置引流管。2023/8/535第35页7、膀胱穿刺上一般可予导尿、抗炎等保守处理。8、在分离输尿管附近组织时应避免使用电凝器，以免烧伤。轻度烧伤可留置双J管，重者应行输尿管吻合或输尿管膀胱再植术。9、肠道损伤术中一般不易被发觉，术后3-7天，若出现高热、腹痛、腹肌担心等腹膜炎体现，应积极手术治疗。10、轻度实质脏器损伤，多可自愈。重者应在腹腔镜下或开放手术处理。11、膈肌损伤应注意有没有气胸或纵隔气肿，应手术修补。2023/8/536第36页术后并发症及其防治泌尿外科腹腔镜术后并发症约占总并发症52％，常见外科并发症有疼痛、切口疝、血肿及感染等。术后局部疼痛逐渐加重就应考虑是否有