胸腔积液的诊断思路

胸腔积液诊断思绪辛瑾琛实用文档第1页一、胸腔积液循环机制胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜体循环血管通过有渗漏性胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜淋巴管微孔经淋巴管回吸取。实用文档第2页二、胸腔积液产生机制胸腔积液是常见内科问题，肺胸膜和肺外疾病均可引发，临床上常见病因和发病机制有：1、胸膜毛细血管内静水压增高，如流血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。2、胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。3、胸膜毛细血管内胶体渗入压减少：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。5、损伤：积极脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。实用文档第3页三、胸腔积液诊断思绪确定有没有胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液病因三步骤：实用文档第4页确定有没有胸腔积液1.体格检查2.胸片3.B超实用文档第5页体格检查少许积液：可无显著体征，或可触及胸膜磨擦感及闻及胸膜磨擦音。中~大量积液视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度削弱。触诊：患侧触觉语颤削弱，气管向健侧移位。叩诊：患侧壁部诊浊音。气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。听诊：呼吸音削弱或消失，语音共振削弱实用文档第6页胸片游离性胸腔积液：极小量时胸部X线仅见肋膈角度纯；积液量增多时显示向外、向上弧形上缘积液影；大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵膈推向健侧。包裹性胸腔积液：不随体位变化而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。

CT检查可显示少许胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和实用文档第7页右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低弧形影肋膈角变钝影像诊断X线实用文档第8页大量积液体现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧实用文档第9页B超示胸腔积液影像诊断定位、定量、引导穿刺实用文档第10页1.胸腔积液/血清蛋白百分比＞0.52.胸腔积液/血清LDH百分比＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限二、渗出液及漏出液鉴别符合下列任何一条：渗出液Light标准实用文档第11页胸水有关检查颜色气味细胞分类及计数糖ADALDHCEA实用文档第12页三、寻找胸腔积液病因漏出液常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引发假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可体现为肺底积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。实用文档第13页寻找胸腔积液病因渗出液常见病因：1.结核性胸膜炎2.恶性胸腔积液3.类肺炎性胸腔积液实用文档第14页结核性胸膜炎：好发人群：青壮年症状：常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等胸水检查成果：1.渗出液；2.胸水以淋巴细胞为主；3.胸水ADA>45U/L4.间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40g/L;沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。血液检查：1.血沉增快；2.抗结核抗体阳性其他：1.PPD试验阳性2.诊断性抗痨治疗有效实用文档第15页恶性胸腔积液由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所臻，也部位如可由其他胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引发好发人群：老年人症状：胸痛、咯血丝痰、消瘦等胸水检查成果：1.血性胸水；2.胸水CEA>20μg/L、胸水CEA/血清CEA>1;3.胸水发觉癌细胞4.间皮细胞>5%；5.LDH>500U/L血液检查：CEA增高、肿瘤标志物增高其他：胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于深入诊断和鉴别实用文档第16页类肺炎性胸腔积液肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引发

病史：有关病史胸水特点：白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH减少，涂片