病程记录书写规范

病程统计书写规范及注意事项永寿高新医院外一科、外三科王治全主任医师精品课件第1页一、病程统计概念病程统计是指继入院统计之后，对患者病情和诊断过程所进行连续性统计。内容包括患者病情变化情况、主要辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊断措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人通知主要事项等。精品课件第2页二、病程统计书写规范（一）日常病程统计书写规范；日常病程统计是指对患者住院期间诊断过程经常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一行统计详细内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程统计，每天最少1次，统计时间应当详细到分钟。精品课件第3页对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。长期住院患者每个月一次阶段小结。精品课件第4页（二）特殊病程统计书写规范1、初次病程统计：1.1要求：初次病程统计是患者入院后由经治医生或值班医生书写第一次病程统计，应在住院后8小时内完成。1.2、单列标题—初次病程统计；内容包括病例特点、诊断、诊断根据、鉴别诊断、病情估计、诊断计划；精品课件第5页范例2018-08-1312:30初次病程统计患者，刘某某，男，70岁，已婚，汉族，永寿县常宁镇人，因突发胸骨后疼痛3小时于2023年8月13日12:30分入院，一、病例特点：1、老年（70岁）男性，2、发病急，病程短即3小时；3、主要症状是3小时前用力后突发胸骨后疼痛并向左肩左上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油无效果，原有高血压病史血压180-200/90-105.4、体格检查：T36.5，P90次/分，R18次/分，BP108/80精神差，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。5、EKG提醒前壁心肌梗死。精品课件第6页二、初步诊断和诊断根据1、急性前壁心肌梗死心功能2级，诊断根据：（1）老年男性，有高血压病史；（2）用力后突然胸骨后疼痛，大汗淋漓，放射痛，含硝酸甘油无效；（3）EKG提醒心前壁心肌梗死；2、高血压病血压正常极高危型；诊断根据：(1)原有高血压病史，血压在180-200范围，（2）入院血压正常；（3）已有心肌梗死变化。精品课件第7页三、鉴别诊断1、心绞痛（1）支持点为用力后突然出现胸骨后疼痛，且向左肩部放射，大汗淋漓，不支持点：（2）心绞痛一般连续不超出15分钟，本例3小时；（3）心绞痛心电图一般出现S-T压低或抬高，本例出现心肌梗死变化。（4）心绞痛心肌酶谱正常，而本例心肌酶谱异常。精品课件第8页2、积极脉夹层瘤以剧烈胸骨后疼痛为主，但疼痛开始就达高峰，可有放射痛，部位有所不一样，个别可出现临时性下肢瘫痪，X线积极脉有显著变化，心电图无心肌梗死变化。3、急腹症急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎、可有上腹部疼痛，详细问询病史，检查，有关化验能够排除。精品课件第9页四、病情评定D型五、诊断计划：1、1级护理2、低盐、低脂流质饮食3、吸氧、心电监护、动态观测心电变化4、急查凝血四项，心肌酶谱，完善三大常规、肝功、肾功、血脂，彩色心脏B超，胸部DR,精品课件第10页5、给以阿司匹林、氯比若雷、低分子肝素钙抗血小板，抗凝；尿激酶静脉溶栓治疗，辛划他叮调脂；硝酸甘油扩冠状动脉；激化液改善心肌代谢等治疗。精品课件第11页范例22018-08-1312:30初次病程统计患者，刘某某，男，70岁，已婚，汉族，永寿县常宁镇人；因转移性右下腹痛7小时于下午15:30分步入入院。一、病例特点1、老年（70岁）女性2、发病急、病程7小时3、主要症状为连续性疼痛、阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹部，伴畏冷，恶心欲吐，大便意强，4、已绝经23年。5、体格检查阳性体征6、辅助检查阳性成果；精品课件第12页二、初步诊断及鉴别诊断一、急性化脓性阑尾炎根据（1）转移性右下腹痛7小时；（2）体格检查右下腹部压痛、腹肌担心、反跳痛阳性，腰大肌试验、闭孔肌试验、结肠充气试验阳性（3）辅助检查血象增高提醒感染存在；（4）B超提醒阑尾肿大声像；二、鉴别诊断：老年患者，需要与急性为十二指肠穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等鉴别，结合病史、体格检查、有关检查成果基本排除，B超提醒阑尾肿大基本明确诊断。精品课件第13页三、诊断计划1、立即完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功）及术前准备工作。备皮、头孢曲松皮试；2、急诊（阑尾切除术）手术；3、术前术后给头孢曲松、替硝唑抗感染治疗，葡萄糖、生理盐水输液、奥美拉唑避免胃粘膜病变抗酸治疗等对症处理。精品课件第14页上级医师查房统计上级医师查房统计是指上级医师在查房过程中对患者病情、诊断、鉴别诊断、目前治疗措施疗效分析和下一步治疗意见统计等。精品课件第15页上级医师查房时限要求1、新入院危重病人必须在二十四小时之内完成统计，必须有主治医师查房统计；48小时必须有副主任医师以上人员查房统计；2、一般病人入院、48小时之内必须有主治医师查房统计；3天之内必须有副主任医师以上人员查房统计；3、入院后病情危重人员随时统计上级医师查房统计，2日一次统计，一般病人每周统计1-2次，病情稳定一般病人7日一次统计。精品课件第16页上级医师查房统计详细要求1、统计内容要有查房医师详细姓名、专业技术职称、对体格检查有没有补充，病情分析、诊断，诊断根据、鉴别诊断，病情评定、治疗分析意见。2、统计人签字，查房人签字。精品课件第17页范例2上级医师查房统计主治医师查房统计今天卢武益副主任医师代主治医师查房，听取病历报告，问询病史，查体对检查成果无补充，同意目前诊断：急性化脓性阑尾炎；诊断根据（1）发病急剧、时间较短7小时伴畏寒欲吐；（2）有显著转移性右下腹疼痛病史；（3）右下腹部压痛、反跳痛、腹肌担心、腰大肌试验阳性、结肠充气试验、闭孔肌试验阳性；（4）白细胞、中性粒细胞增高；（5）B超提醒阑尾炎变化。病历分型B诊断意见：1、立即完善术前检查（三大常规、肝功、肾功、凝血四项、传染病四项、心电图、胸片等）及术前准备（头孢曲松皮试、备皮、签订知情同意书）2、急诊（阑尾炎）切除术，3、术前术后給予头孢曲松、替硝唑抗感染治疗；输液、奥美拉唑预防胃粘膜病变等对症治疗。

上级医师：卢武益手签精品课件第18页主任医师查房统计基本内容与副主任代理主治医师查房统计内容，不过，主要添加内容要有：对病例分析意见，疾病鉴别意见，对治疗指导意见，对国内外本病治疗进展情况进行重点描述。精品课件第19页术前讨论统计1、讨论时间2、讨论地点3、主持人；4、参与人员；5、主管医师报告病历6、医师发言内容7、讨论综合意见精品课件第20页讨论综合意见1、术前诊断；2、诊断根据；3、手术适应症；4、手术办法5、麻醉方式6、术中术后也许发生意外情况和采取详细防备措施；7、术后注意事项。精品课件第21页术前主刀医师看病人统计今日主刀医师卢武益副主任医师查看病人，听取病史汇报，查体、查阅相关辅助检查资料及结果后，指示：诊断慢性胆囊炎伴胆囊结石，有手术指证，无手术禁忌症，术前准备已完成，向病人及授权委托说明代理人病情、手术目、手术风险、自付项目等，征得患者及授权委托人同意，决定明日上午行腹腔镜胆囊切除术。精品课件第22页术后初次病程统计内容包括：1、手术时间；麻醉方式；术中诊断；手术方式；手术简要通过，引流物名称，数量、位置、手术标本及其处理，2、患者术中情况、如生命体征、异常反应、出血量，输血、补液量，麻醉效果。3、术后病人返回病房情况；4、术后《初次病程统计并急救统计》精品课件第23页输血治疗病程统计输血治疗病程统计应包括下列内容，输血前评定统计、输血（中）统计、输血后统计、效果评价统计，应有对应标题，（输血沟通统计）。评定内容包括：1、临床诊断；2、引发失血、贫血原因；3、临床特点、试验室检查成果分析意见；4、估计输血量何种成份，估计数量；5、根据患者年纪、病情提出输血注意事项；6、输血感染筛选指标成果；7、对输血也许发生反应应对措施。精品课件第24页日常病程统计应注意事项1、主要症状描述；2、治疗用药描述；不要使用《抗感染治疗；对症处理；营养支持，活血化瘀》废话、大话。句子前面一定要有药品名称和详细治疗目标。医嘱用什么，病程就写什么，3、与本次住院无关疾病用药一定要进行分析，用药目标，上级医师意见。4、临床医生一定要看化验单，一定要对异常化验单进行分析；不要写正常化验单数字。5、上级医师更改治疗方案一定要记入病程统计中不可遗漏。6、特殊材料、特殊用药、特殊检查内容一定要记入病程统计。包括家属意见。精品课件第25页外科伤口换药统计内容要求无论是正常切口或异常伤口，一定要进行描述，详细内容：1、伤口缝合情况、对合情况、针眼反应，有没有红肿，线结反应，波动感，局部有没有压痛。2、假如伤口感染，脓液性质、量、颜色、气味、是否伴有血性分泌物。3、伤口愈合情况：甲状腺手术切口一般为Ⅰ/甲、腹部手术切口Ⅱ/甲，精品课件第26页出院病程统计出院前一天必须要有上级医师查房意见，并有批示同意出院。出院病历必须在通知病人出院后即可完成办理出院一切手续，病历不能积压在个人手中长达5天以上。病历出院统计应当是一式二份，病历中寄存一份，交给病人一份。精品课件