狼疮性肾炎指南解读

狼疮性肾炎指南解读1实用文档第1页ACR（美国风湿病学会）狼疮肾炎患者监测、治疗和管理指南KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）肾小球肾炎指南——狼疮性肾炎EULAR/ERA-EDTA（欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾病、透析和移植协会）狼疮性肾炎管理规范2实用文档第2页ACR指南提议级别A证据来自于多中心随机对照研究（RCT）或文献荟萃分析B证据基于单中心随机对照研究或非随机研究C提议起源于共识、专家意见、病例报道3实用文档第3页KDIGO指南提议级别1级（推荐）：大多数病人在这种情况下需要该推荐治疗，而只有少数病人不需要2级（提议）：多数病人需要这种推荐提议，不过也有很多病人不需要未分级配以A（高）、B（中）、C（低）、D（极低）4实用文档第4页狼疮性肾炎定义ACR：临床和试验室体现均符合ACR有关SLE肾脏损害标准，即24h尿蛋白＞0.5g或大于+，和/或出现细胞管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型）；

尿蛋白/肌酐＞0.5及活动性尿沉渣异常（非感染造成红细胞＞5/hp、白细胞＞5/hp或红/白细胞管型）能够取代24h尿蛋白定量和细胞管型。KDIGO及EULAR指南均未提及LN详细定义5实用文档第5页流行病学ACR：美国50%—60%SLE患者在23年内发展为LN，35%患者确诊时即存在LN。KDIGO：SLE患者LN发生率约38%，不一样国家或种族发病率不一样。白人约12%—33%，非洲裔美国人约40%—69%，西班牙裔人约36%—61%，亚洲人约47%—53%。EULAR未对发病率进行描述。6实用文档第6页肾活检ACR：既往未经治疗所有活动性LN患者，若无明确禁忌，均应进行肾活检肾活检指征（C）：1、无明确诱因（如脓毒症、低血容量或药品）血肌酐升高；2、二十四小时尿蛋白定量≥1.0g；3、出现下列2种情况不能用其他原因解释：1）蛋白尿（二十四小时定量≥0.5g）加血尿（红细胞≥5/hp）；2）蛋白尿加细胞管型。7实用文档第7页肾活检EULAR：提议虽然孤立性肾小球血尿、甚至孤立白细胞尿也可考虑肾活检，以除外其他潜在感染或药品等原因。

时机：提议发病后最初1月内进行，应在使用免疫抑制剂之前。若因多种原因无法穿刺，不能因此延误大剂量糖皮质激素使用。KDIGO：提倡以病理分类为基础治疗。但无证据表白应对所有SLE患者进行肾活检8实用文档第8页肾脏病理9实用文档第9页肾脏病理基于2023年国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）狼疮肾炎病理分型体系，分别对各型狼疮肾炎进行分型治疗ACR、EULAR指出：评定急/慢性肾小球病变，同步分析小管间质病变及与抗磷脂抗体有关血管损伤等病变10实用文档第10页Ⅰ型和Ⅱ型LN治疗ACR：不提议使用免疫抑制剂（C）KDIGO：尚无循证学治疗根据Ⅰ型：根据肾外体现加用糖皮质激素和免疫抑制剂（2D）Ⅱ型：1）尿蛋白＜1g/d患者需根据狼疮肾外体现程度决定糖皮质激素和免疫抑制剂治疗（2D）2）尿蛋白＞3g/d患者，应使用激素或CNI治疗，详细用药同微小病变肾病（2D）

11实用文档第11页Ⅰ型和Ⅱ型LN治疗EUALR提议：下列情况可给予低到中等剂量GC（0.25-0.5mg/kg/d）单独或联合硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d）1、Ⅰ型LN存在电镜证明足细胞病或间质性肾炎2、Ⅱ型LN24h尿蛋白＞1g，尤其是同步存在肾小球源性血尿12实用文档第12页Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓和）三个指南均提议GC+CTX或MMF治疗起始糖皮质激素ACR：MP冲击（0.5-1g/d，连用3d），序贯口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d）（C）KDIGO：口服泼尼松1mg/kg/d，严重病例也可用MP治疗，但尚无RCT研究EULAR：MP冲击（0.5-0.75g/d，连用3d），序贯口服泼尼松0.5mg/kg/d13实用文档第13页Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓和）免疫抑制剂ACR：MMF与CTX作用相称

提议将MMF（2-3g/d）作为非洲裔美国人及西班牙裔人群首选药品（有细胞新月体形成、蛋白尿或Scr近期显著升高提议用3g/d）（A）MMF在亚洲裔人群中有效剂量也许更低（2g/d）（C）

年轻患者首选MMF，大剂量CTX会造成永久性性腺损伤（A）14实用文档第14页Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓和）ACR：CTX在白人和亚裔人群疗效更加好（A）欧洲低剂量方案：500mg/次，静注，每2周1次，共6次（B）NIH大剂量方案：0.5-1.0g/m2/次，静注，每个月1次，共6次（A）两种方案疗效相称，低剂量方案感染和白细胞减少等不良反应更少15实用文档第15页Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓和）EULAR：推荐首选MPA（相称于MMF3g/d，共6月）对白种人更推荐低剂量CTX（总量3个月用3g）伴有预后不良原因（AKI、大量细胞新月体和/或纤维素样坏死）者可用NIH大剂量方案或口服CTX2.0-2.5mg/kg/d，共3月16实用文档第16页Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓和）KDIGO：最初6个月治疗MMF与CTX疗效相称，不过鉴于有研究以为在维持治疗阶段MMF较CTX有更高复发率和连续更长时间蛋白尿＞1g/d或Scr＞2mg/dl，因此尚不能以为MMF和CTX有等同疗效比较MMF与CTX疗效临床试验纳入重型LN患者百分比较低，对于重症患者，首选CTX17实用文档第17页Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓和）KDIGO：CTX应用提议轻到中度患者或白种人给予欧洲方案严重病例（迅速进展肾衰竭、广泛节段性坏死或新月体形成）给予NIH方案应用CTX同步预防性给予女性患者亮丙瑞林、男性患者睾酮以保护生殖功能18实用文档第18页Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓和）KDIGO：“初始治疗”替代“诱导缓和”提出了治疗反应定义：完全缓和：Scr恢复正常，尿蛋白/肌酐＜500mg/g部分缓和：Scr改善但未降至正常且较稳定（波动在25%以内），尿蛋白/肌酐下降≥50%（如治疗前为肾病水平蛋白尿，则尿蛋白/肌酐应＜3000mg/g）治疗失败：无明确定义19实用文档第19页Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（维持治疗）三个指南均提议小剂量GC+MMF或Aza治疗GC剂量ACR、KDIGO：提议激素≤10mg/dEULAR：提议激素5.0-7.5mg/d20实用文档第20页Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（维持治疗）Aza剂量ACR、EULAR：提议2mg/kg/dKDIGO：推荐1.5-2.5mg/kg/dMMF剂量ACR、EULAR：2g/dKDIGO：1-2g/d21实用文档第21页Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（维持治疗）治疗疗程ACR：未给出明确疗程，以为没有足够证据来指导如何减量或停药EULAR：最少维持3年，先逐渐减停激素，之后逐渐减停免疫抑制剂KDIGO：取得完全缓和后继续治疗1年，再考虑将免疫抑制剂减量（2D）22实用文档第22页Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（维持治疗）ACR、KDIGO：MMF在治疗效果、复发率或严重不良事件发生等方面均优于AzaKDIGO：不能耐受Aza或MMF患者可选择CNI（2C），如维持治疗减量后肾功能或蛋白尿恶化，应重新应用初始方案进行治疗（2D）23实用文档第23页Ⅴ型LN治疗3个指南均以为伴有增殖性病变Ⅴ型治疗方案同Ⅲ/Ⅳ型临床体现为NS单纯Ⅴ型：ACR：泼尼松0.5mg/kg/d+MMF2-3g/d（A）EULAR：MMF（3g/d，共6月）联合泼尼松0.5mg/kg/d，也可选择CTX、CsA、他克莫司和利妥昔单抗和激素联合KDIGO：激素联合CTX（2C）、CNI（2C）、MMF（2D）或Aza（2D）24实用文档第24页Ⅴ型LN治疗正常肾功能和非肾病水平蛋白尿患者ACR：未作提议EULAR：提议应用AzaKDIGO：给予降蛋白尿和抗高血压药品治疗，根据SLE肾外体现决定激素和免疫抑制剂治疗（2D）25实用文档第25页Ⅵ型LN治疗ACR、EULAR：替代治疗为主，不推荐积极应用激素和免疫抑制剂EULAR：应用免疫抑制剂患者应尽可能避免腹膜透析以免增加感染风险KDIGO：根据SLE肾外体现程度决定是否使用激素和免疫抑制剂治疗（2D）26实用文档第26页其他治疗若无禁忌症，所有类型LN患者均应加用羟氯喹作为基础治疗24h尿蛋白≥0.5gLN患者均应加用ACEI或ARB血压控制≤130/80mmHgLDL＞1g/L者进行他汀类药品治疗合并有TMA者，ACR、KDIGO均提议给予血浆置换治疗27实用文档第27页难治或复发LNACR：初始治疗6月后效果不佳，MP冲击3d基础上换药（MMF、CTX交换）（C），也可应用利妥昔单抗（C），CNI应用未达成一致意见，但也有有效病例报道EULAR：初始治疗3-4月无改善或6-12月仍未达成部分缓和或2年仍未达成完全缓和需变化治疗方案（MPA、CTX交换），可改用或加用利妥昔单抗。其他选择包括CNI和IVIG28实用文档第28页难治或复发LNKDIGO：多种治疗方案无效者可提议给予IVIG、利妥昔单抗或CNI（2D）复发：可用初始治疗方案，初始治疗为CTX者则推荐改用不含CTX方案以避免CTX过量造成不良反应（2B）EULAR和KDIGO提议：难治性LN或缓和后复发病例应进行二次肾活检（未分级）29实用文档第29页妊娠期LN治疗ACR：Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ型LN妊娠患者治疗无疾病活动证据：无需治疗轻度疾病活动：羟氯喹200-400mg/d临床活动期LN：激素（能抑制疾病活动剂量），避免使用氟化激素（地塞米松、倍他米松），如为减少激素剂量或为控制LN，联合Aza（不能超出2mg/kg/d）30实用文档第30页ACR：妊娠时机无主要脏器受累病情稳定最少六个月，最佳1年以上泼尼松不大于10mg/d（最佳隔日）免疫抑制剂（CTX、MTX、雷公藤等）停用六个月以上肾功能稳定（Scr正常，24h尿蛋白＜0.5g）APL阳性者，转阴3个月以上性腺功能正常31实用文档第31页妊娠期LN治疗EULAR：处于稳定期（如狼疮不活动），尿蛋白/尿肌酐比值＜50mg/mmol连续6个月，GFR最佳＞50ml/（min·1.73m2）患者，可计划妊娠。妊娠期间能够接收治疗药品有：羟氯喹，小剂量泼尼松、硫唑嘌呤和（或）CNI，在预期妊娠者中治疗强度不应减少；乙酰水杨酸可减少先兆子痫危险。32实用文档第32页妊娠期LN治疗KDIGO：未达成CR者要避免妊娠（2D）妊娠期不能使用CTX、MMF、ACEI、ARB（1A），可继续使用羟氯喹（2B）使用MMF者妊娠前需改用Aza（1B）妊娠期出现LN复发，可用激素治疗，并根据病情严重程度决定是否加用Aza（1B）已接收激素或Aza治疗者，妊娠期不要减少剂量并连续使用至分娩后最少3个月（未分级）33实用文档第33页LN监测血压尿分析尿蛋白/肌酐比血清肌酐C3/C4水平抗DNA治疗初发活动性肾炎11112+3曾有活动性肾炎，目前没有333336活动性肾炎妊娠治疗早期111111曾有肾炎妊娠，