原发性胃淋巴瘤的诊断和治疗进展

原发性胃淋巴瘤

诊断和治疗进展

第1页胃淋巴瘤治疗那些是正确？

与胃癌同样手术化疗放疗抗H.P治疗第2页一、胃淋巴瘤特点起源于粘膜或粘膜下层，广泛扩散并侵犯胃壁全层。一般无淋巴结侵犯。尽管有胃淋巴瘤存在,却少有梗阻症状.临床体现多样化,如消化性溃疡病,胃炎或原发性胃癌等胃镜一般不容易发觉病变部位，经常误诊,活检需一定深度。对放化疗敏感第3页二、发病机制

胃幽门H.P与MALT型淋巴瘤发生密切有关。慢性炎症是取得性黏膜有关淋巴组织形成基础,进而形成MALT淋巴瘤。t(1;14)(p22;q32)/BCL10免疫球蛋白重链(IgH)

和t(11;18)(q21;q21)/API22MALT1是淋巴瘤发生中两个主要基因MALT1和BCL10在激活NF-κB过程中互相作用，促使了淋巴瘤发生第4页第5页第6页第7页t(11:18)(q21:q21)染色体易位造成API2-MALT1融合癌蛋白形成第8页NK-κB通路激活第9页郑州大学一附院淋巴瘤中心第10页31个原发胃淋巴瘤患者（18例为弥漫大B细胞淋巴瘤，

13例为MALT淋巴瘤）19例胃炎患者原发胃淋巴瘤胃炎组织COX-2体现51.6%21.1%P=0.032IL-32体现58.126.3%P=0.029成果1：第11页成果2：原发胃淋巴瘤患者中，COX-2体现、IL-32体现与幽门螺杆菌感染密切有关（P值分别为0.01和0.003)第12页成果3：

1.COX-2高体现与侵袭性肿瘤类型、Ki-67高体现、频繁淋巴结转移、进展期密切有关(P<0.05)。

2.IL-32高体现与频繁淋巴结转移、进展期密切有关(P<0.05)

第13页成果4第14页病理转归机制在MALT型淋巴瘤和向中高度恶性转化早期为幽门螺杆菌依赖性，抗幽门螺杆菌治疗有效。转化为中高度恶性后则为幽门螺杆菌非依赖性，抗幽门螺杆菌治疗无效。T(11;18)和T(1;14)是两个预测非H.P依赖性主要基因标志第15页三、病理类型大部分原发性胃恶性淋巴瘤是B细胞起源非霍奇金淋巴瘤大多数属弥漫大B细胞淋巴瘤。其次是MALT型淋巴瘤。间变性大细胞(Ki-1+)淋巴瘤偶见报告。第16页JezersekNovakovicB报告245例胃淋巴瘤

1990－2023年间DLBCL淋巴瘤：59.2%MALT淋巴瘤：26.1%混合性淋巴瘤（惰性和侵袭性共存）:9.8%其他型淋巴瘤：５％

JezersekNovakovicB,VovkM,JuznicSetinaT.Asingle-centerstudyoftreatmentoutcomesandsurvivalinpatientswithprimarygastriclymphomasbetween1990and2023.AnnHematol.2023Aug30。

第17页临床体现原发性胃恶性淋巴瘤临床表现和胃癌相同，临床表现缺乏特异性。多以上腹隐痛为首刊登现早期症状常不显著或类似溃疡病症状，病程进展时可出现上腹部疼痛与不适，厌食、恶心、呕吐、呕血和黑便晚期尚可出现不规则低热，肝脾肿大，血行播散和恶病质等。第18页第19页第20页六、诊断胃MALT淋巴瘤诊断超声胃镜+组织活检螺旋CT胃MALT淋巴瘤典型免疫表型为CD5-，CDl0-，CD20+，CD23±，CD43±和周期素D1-，bcl-2+,bcl-10+。H.P(+)遗传和分子：t（11;18）和t(1;14)

其他类型淋巴瘤诊断标准参见有关章节第21页超声内镜技术在原发胃淋巴瘤中诊断和分期第22页胃MALT淋巴瘤，应用内镜检测到息肉型病变与弥漫浸润性或溃疡型相比，需更长时间达成CR,复发也许性也更高。第23页PET/CT在胃MALT淋巴瘤中应用第24页治疗第25页第26页第27页第28页3个月重新分期(检查HP和淋巴瘤)和内镜随访

再观测3个月或局部放疗HP(-)淋巴瘤(-)有症状观测无症状HP(-)淋巴瘤(+)HP(+)淋巴瘤(-)HP(+)淋巴瘤(+)放疗和二线抗生素治疗疾病稳定进展或有症状疾病二线抗生素治疗放疗见内镜随访胃MALT淋巴瘤后续治疗--抗生素治疗后3个月再分期和内镜随访第29页3-6个月重新分期和内镜活检胃MALT淋巴瘤后续治疗--放疗后HP(-)淋巴瘤(-)观测HP(-)淋巴瘤(+)HP(+)淋巴瘤(+)HP(+)淋巴瘤(-)3-6月再分期和内镜随访见I、II期滤泡淋巴瘤初始治疗考虑抗生素治疗见I、II期滤泡淋巴瘤初始治疗见内镜随访见内镜随访第30页从NCCN中悟出什么？强调了抗H.P治疗提升了放疗地位化疗作为早期病变救援治疗和晚期病变治疗伎俩（参照滤泡性淋巴瘤治疗）观测等候观念反复内窥镜检查监察淡化了手术作用（病变局限而其他办法治疗无效时）第31页（1）抗幽门螺旋杆菌（H.P）治疗H.P感染加快了MALT型胃淋巴瘤进展H.P根治能够减少早期肿瘤恶性程度80%行H.P根治早期患者能够得到长期完全缓和。第32页H.P检测办法胃镜组织切片细菌培养尿素酶试验

C14呼气试验血清抗体第33页第34页中华全国HP会议(2007-2023年)第35页标准三联疗法根除率Hp耐药率上升

标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑x7d）根除率已低于或远低于80%。标准三联疗法疗程从7d延长至10d或14d，根除率仅能提升约5%。第36页口服7天口服7天既往第37页第38页第39页第40页第41页治疗成人幽门螺杆菌感染

多伦多共识（2023年）第42页QuadrupletherapiesPAMCorPBMT

shouldplayamoreprominentroleinH.

pylori

eradicationandalltreatmentsshouldbegivenfor14days.第43页15条提议：1.连续治疗时间：14天。2.根据地域耐药性和根除率选择一线疗法。3.推荐一线疗法之一：含铋剂四联疗法：PPI+铋+阿莫西林+克拉霉素，连续治疗14天。4.不含铋剂四联疗法：质子泵抑制剂（PPI）+阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素（PAMC），连续治疗14天。5.推荐一线疗法之一：含铋剂四联疗法：PPI+铋+甲硝唑+四环素（PBMT），连续治疗14天。第44页6.只能在克拉霉素低耐药区（＜15%）、根除率高地域（＞85%）使用PPI三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑（PAC或PMC））连续治疗14天。7.不推荐左氧氟沙星三联疗法作为一线治疗。8.不推荐序贯不含铋剂四联疗法（PA→PMC）。第45页考虑到目前较低抗菌治疗耐药率，克拉霉素仍是胃MALT淋巴瘤治疗一种选择。第46页疗程

14d第47页H.P-胃MALT淋巴瘤如何治疗？

第48页无论H.P感染状态，H.P根治治疗可作为胃MALT淋巴瘤初始治疗。第49页第50页无论幽门螺杆菌感染状态，H.P根治疗法都能够作为目前胃MALT淋巴瘤一线治疗。第51页避免H.P根除后复发注意口腔卫生:牙齿菌斑饮食卫生习惯家庭组员交叉感染第52页（2）放疗NCCN推荐治疗胃MALT淋巴瘤主要伎俩IE或Ⅱ期MALT淋巴瘤放疗5年生存率和无病生存率分别超出90%和80%。放疗应掌握剂量不要过大（30-33GY）特殊胃部定位技术生物靶向适形调强第53页（3）化疗化疗主要应用于：抗H.P感染治疗无效、ⅡE期以上、有t(11;18)(q21;q21)易位或转化中、高度恶性淋巴瘤。由于细胞毒性药品对晚期恶性淋巴瘤取得令人鼓舞疗效，促使某些学者提出对早期病人亦可采取化疗。第54页一线治疗苯达莫司汀+利妥昔单抗RCHOP方案RCVP利妥昔单抗来那度胺+利妥昔单抗高龄或一般情况差上述化疗方案无法耐受者利妥昔单抗单药烷化剂（苯丁酸氮芥或CTX）±利妥昔单抗放射免疫治疗MALToma化疗参照滤泡性淋巴瘤化疗二线治疗免疫化疗利妥昔单抗来那度胺±利妥昔单抗放射免疫治疗Idelalisib氟达拉滨+利妥昔单抗R-FND第55页第56页手术弊端费用高创伤性治疗术后生存质量很差第57页从23年以来NCCN胃淋巴瘤治疗指南有威胁生命大出血时才手术切除胃！第58页刀下留人!第59页刀下留胃!第60页手术适应症:有并发症者(如出血、梗阻、穿孔)应采取手术，术后辅以化疗或放疗。反复发生H.P感染和胃MALT第61页弥漫大B细胞治疗第62页对于局限期IPI评分0-1分胃BLBCL患者，手术联合化疗与单用化疗相比，5年生存率相同。第63页64法国胃DLBCL治疗对比BinnM.AnnOncol.

2023;14(12):1751第64页法国胃DLBCL治疗对比第65页16129例原发胃肠道非霍奇金淋巴瘤患者中，绝大多数为胃起源弥漫大B细胞淋巴瘤。接近50%患者行外科手术，并未改善生存。需进行更多前瞻性、病例对照研究指导诊断。第66页65例胃进展期DLBCL回忆性研究：

受累野放疗影响

EFS

OS对单独化疗患者.受累野放疗可显著改善EFS和OSZhangJ,etal.Leukemia&Lymphoma,November2023;53(11):2175–2181第67页65例胃进展期DLBCL回忆性研究：

受累野放疗影响

EFS

OS对应用美罗华患者，受累野放疗不改善EFS和OSZhangJ,etal.Leukemia&Lymphoma,November2023;53(11):2175–2181第68页美罗华在胃DLBCL治疗中地位：

R-类CHOPvs类CHOPDFSOS美罗华组患者OS和DFS显著延长，5年DFS和OS均达成100%LeopardoD,etal.WorldJGastroenterol.2023May28;16(20):2526-2530第69页胃弥漫大B细胞淋巴瘤治疗CHOP方案6周期+放疗若R-CHOP方案6周期，不用放疗第70页溃疡型胃淋巴瘤治疗第71页溃疡型胃淋巴瘤化疗可选用单药也可选用CV方案但不宜用足量让它一边坏死、一边新生组织生长4周后再转为正常方案、正常剂量目是防止穿孔第72页郑州大学一附院淋巴瘤病房第73页溃疡型胃弥漫大B淋巴瘤治疗

郑州大学一附院淋巴瘤病房(2005-2023年)共54例，男18例,女36例年纪18-76岁Ⅰ-II1期28例,II2-Ⅳ期26例.H.P(+)36例,H.P(-)18例,第74页治疗办法小剂量CTX小剂量VCR连续3-4周然后转入正规CHOP方案化疗6周期第75页成果第76页OSPFSlow-dosepre-phasetherapybeforeconventional-doseCTprovidesasafeandeffectivemethodforulcerativeG-DLBCL.第77页典型病例刘某某,女,胃弥漫大B细胞淋巴瘤(2023年),H.P(+),胃镜证明有溃疡,出血.应用克拉霉素0.5,Bid,饭后服;阿莫西