中医诊断学-问诊

中医问诊

问诊

问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。第一节问诊的意义及方法

一、问诊的意义弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集病情资料起到心理治疗的目的第一节问诊的意义及方法二、问诊的方法及注意事项环境安静，聚精会神态度和蔼，激发信心语言通俗，慎用术语重点全面，系统全面必要提示，避免暗示第二节问诊的内容一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续时间现病史：包括发病情况、病变过程、诊治情况既往史：包括既往健康、患病情况个人生活史：包括生活经历、饮食起居、精神情志、婚育状况家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况问诊的内容第二节问诊的内容一、一般情况

妇女有月经、带下、胎妊、产育等方面的特殊疾病

男子有遗精、滑精、阳痿、早泄等特有病变性别年龄职业第二节问诊的内容一、一般情况地域季节第二节问诊的内容二、主诉主诉——患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。

部位性质程度时间主诉—症状体征第二节问诊的内容三、现病史（一）起病情况

发病的时间起病的缓急可能的病因和诱因最初的症状及其特点当时曾作过何种处理起病情况第二节问诊的内容三、现病史（二）病变情况发病后症状的性质、程度有何变化何时加重或减轻何时出现新的症状病情变化有无规律

病变情况第二节问诊的内容三、现病史（三）诊治经过

曾作过哪些检查，结果怎样作过何种诊断，依据是什么经过哪些治疗，治疗的效果及反应（四）现在症状诊治经过

第二节问诊的内容四、既往史（一）平素健康状况素体健壮者——现患疾病多属实素体虚弱者——现患疾病多属虚素体阴虚者——易感温燥之邪而发为热证素体阳虚者——易受寒湿之邪而罹患寒证问素体第二节问诊的内容四、既往史（二）既往患病情况传染性疾病（如肺痨、麻风、白喉、麻疹等）地方性疾病（如瘿瘤、蛊虫病等）职业性疾病（如矽肺、铅中毒等）过敏史（如药物、食物等）其他疾病既往患病情况第二节问诊的内容五、个人生活史

（一）生活经历

出生地

生活经历居住地

经历地

居住湖区，接触疫水—可能患臌胀病久居高山缺碘地区—可能患瘿瘤病长期居住潮湿地带——易患风湿痹病居住地第二节问诊的内容嗜食肥甘者——多病痰湿偏食辛辣者——易患热证贪食生冷者——可致寒证饮食无节，嗜酒过度者——易患胃病、肝病好逸恶劳懒动者——气血多滞，易生痰湿劳累过度，房室不节者——易患诸虚劳损起居无常，劳逸不调，思虑过度者——易患失眠、头昏、健忘诸疾饮食起居五、个人生活史

（二）饮食起居第二节问诊的内容五、个人生活史

（三）精神情志（四）婚育状况

第三节问现在症

问现在症是指对患者就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。

一问寒热二问汗，三问疼痛四头身，五问饮食六问便，七问情绪八睡眠，九问妇女十问男，再添儿科皆占全。

第三节问现在症一、问寒热

恶寒——感到寒冷，加衣被或近火取暖仍不能缓解

恶风——遇风觉冷，避之则缓，较恶寒为轻

畏寒——感到寒冷，加衣被或近火取暖能缓解

寒—怕冷热—发热，指患者的体温升高或体温不高，但自觉全身或局部发热者。第三节问现在症一、问寒热寒热的产生感受外邪(外感病)机体阴阳的盛衰(内伤病)正气趋表抗邪；寒邪外束，卫阳郁遏而发热

外邪袭表，卫阳被遏而恶寒阳盛则热阴盛则寒阴虚则热阳虚则寒第三节问现在症一、问寒热

常见的寒热症状类型：寒热并见（恶寒发热）寒热但寒不热但热不寒寒热往来寒热独见第三节问现在症一、问寒热(一)恶寒发热—病人在恶寒的同时，出现发热（体温升高），多见于外感病的初期阶段。第三节问现在症一、问寒热(二)但寒不热—患者只感怕冷而不觉发热的症状，见于里寒证。外感病初期寒邪直中脏腑新病恶寒阳气郁遏机体失于温煦

久病畏寒阳气虚衰素体虚弱久病伤阳第三节问现在症一、问寒热(三)但热不寒—病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。壮热—身发高热，持续不退，甚至不恶寒，反恶热者潮热—定时发热，或定时热甚，如潮汐之有定时者微热—热势不高，或仅自觉发热，体温不高但热不寒

第三节问现在症一、问寒热(三)但热不寒—壮热风寒表邪入里化热风热内传，邪正相搏伤寒病的阳明证外感温热病的气分阶段壮热正盛邪实，邪正剧争，里热亢盛，蒸达于外第三节问现在症一、问寒热(三)但热不寒—潮热阳明潮热湿温潮热阴虚潮热热势较高，常于日晡之时（即申时，为下午3～5时）明显身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟粕互结湿遏热伏，热在湿中，难以透达阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生第三节问现在症一、问寒热(三)但热不寒—微热第三节问现在症一、问寒热(四)寒热往来—邪正交争于半表半里发无定时—发有定时—见于伤寒少阳病。寒热往来寒热往来，交替而作，发无时间规律。寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。第三节问现在症二、问汗问汗是指询问病人有无汗出异常的情况。阳气（动力）津液（物质基础）蒸化玄府（汗孔）（门户）汗异常汗出病邪的性质机体阳气的盛衰津液的盈亏腠理的开合第三节问现在症二、问汗（一）无汗—表证无汗寒湿束表证—寒湿袭表，腠理闭塞表寒证—寒性收引，玄府闭塞表证无汗第三节问现在症二、问汗（一）无汗—里证无汗里证无汗里实寒证—寒主收引，玄府闭塞外感温热病—邪热耗伤营阴，汗出无源里虚寒证—阳虚无力蒸化津液阴血亏虚证—阴液亏虚，汗出无源第三节问现在症二、问汗（二）有汗—全身有汗全身有汗表证有汗表热证—风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄外感表虚证—风性开泄，玄府开张，腠理不密，津液外泄里证有汗自汗—日间汗出，动则尤甚—气虚或阳虚盗汗—睡时汗出，醒则自止—阴虚火旺大汗蒸蒸发热，汗出不已—里实热证冷汗淋漓，神昏肢冷—亡阳战汗—恶寒战栗而后汗出—伤寒邪正剧争二、问汗（二）有汗—局部有汗第三节问现在症头汗头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红—上焦邪热头汗兼身重脘痞，舌红苔腻—中焦湿热头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝—亡阳头汗如油，高热烦渴，脉细数疾—亡阴心胸汗—虚证（心脾两虚或心肾不交）手足心汗—脾胃病或易紧张阴部汗—下焦湿热半身汗—邪阻经络，气血运行不周第三节问现在症三、问疼痛疼痛实证—实邪阻滞，气血运行不畅—不通则痛虚证—气血不足或阴精亏虚，脏腑经络失养—不荣则痛疼痛的时间、程度、喜恶问疼痛疼痛的性质疼痛的部位疼痛的伴随症状第三节问现在症三、问疼痛（一）问疼痛的性质胀痛—疼痛带有胀满的感觉—气滞作痛

头目胀痛—肝阳上亢或肝火上炎刺痛—疼痛尖锐如针刺之感—瘀血窜痛—疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛—气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定）、行痹（肢体关节疼痛而游走不定）冷痛—疼痛伴有冷感，痛而喜暖—寒证第三节问现在症三、问疼痛（一）问疼痛的性质灼痛—疼痛伴有灼热感，痛而喜凉—热证重痛—疼痛伴有沉重感—湿邪困阻气机闷痛—疼痛带有满闷、憋闷的感觉—痰浊阻肺或痰浊痹阻心脉绞痛—疼痛剧烈如刀绞一般，难于忍受—瘀血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭或凝滞气机第三节问现在症三、问疼痛（一）问疼痛的性质掣痛（引痛、彻痛）—疼痛而有抽掣牵引感—筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通痠痛—疼痛伴有痠楚不适感—风湿侵袭，气血运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养隐痛—痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休空痛—疼痛带有空虚之感虚证第三节问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位—头痛后脑痛连项背

头痛

巅顶痛

两侧头痛

前额连眉棱骨痛

厥阴经

太阳经

少阳经

阳明经

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第三节问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位—胸痛胸膺部位作痛，兼有咳喘者

胸痛部位

胸前“虚里”部位作痛，痛引肩背内臂者

—心

—肺

胸痛性质兼症

虚里憋闷刺痛胸痛喘促，痰黄而稠胸痛而咳吐脓血腥臭痰胸痛咯血，或痰中带血，伴潮热，盗汗

—瘀阻心脉

—热邪壅肺

—肺痈

—肺痨

第三节问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位—胁痛胀痛，情绪抑郁或急躁易怒胀痛，纳呆厌食，身目发黄灼痛，头晕面赤刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者胁痛性质兼症—肝郁气滞—肝胆湿热—肝胆火盛—肝血瘀阻—饮停胸胁之悬饮病第三节问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位—脘痛进食后痛势缓解者进食后加剧者胃脘冷痛，得热痛减者胃脘灼痛，喜凉恶热者脘痛特点兼症多属虚证多属实证寒证热证————————第三节问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位—腹痛1—大腹2—小腹3—少腹4—心下5—胃脘6—胁肋7—虚里第三节问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位—腹痛大腹隐痛，喜温喜按小腹胀满而痛，小便不利小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发少腹冷痛，牵及外阴腹痛部位性质——脾胃虚寒——膀胱气滞——胞宫气滞血瘀——寒滞肝脉第三节问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位—背痛——风寒之邪客于太阳经脉——风湿阻滞，经气不利——督脉损伤肩背疼痛者背痛连项者脊痛不可俯仰者背痛第三节问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位—腰痛——肾虚腰痛绵绵，软无力，以两侧为主腰脊或腰骶部冷痛重着，寒冷阴雨天加重——寒湿痹病腰部刺痛拒按，固定不移——瘀血阻络腰脊疼痛连及下肢——经络痹阻腰痛牵掣少腹或侧腹，伴尿频、尿急、尿痛或尿血——湿热蕴结下焦腰痛第三节问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位—四肢痛疼痛游走不定（行痹）—感受风邪为主疼痛剧烈，遇寒加甚，得热痛减（痛痹）—感受寒邪为主重着而痛（湿痹）——感受湿邪为主关节红肿热痛（热痹）—感受湿热之邪或风寒湿郁久化热关节疼痛，肿大变形，屈伸受限（尪痹）——痹病日久，痰瘀阻络，筋脉拘挛独见足跟或胫膝痛（多见于老年体衰之人）——肾虚四肢痛第三节问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位—周身痛周身痛新病周身痛——多实证，常因感受风寒湿邪，经气不利所致久病卧床不起而周身痛——多虚证，因气血亏虚，筋脉失养所致第三节问现在症四、问头身胸腹（一）头晕

头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻——痰湿内阻头晕而胀，伴面红目赤，烦躁易怒，舌红脉弦数——肝火上炎外伤后头晕刺痛，夜间尤甚——瘀血阻络头晕胀痛，面赤耳鸣，头重足轻——肝阳上亢头晕目眩，过劳或突然起立则甚，面白舌淡，心悸失眠——气血亏虚头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘——肾精亏虚头晕第三节问现在症四、问头身胸腹（二）胸闷

兼有心悸气短——心气不足甚至有濒死感，面唇青紫——心脉痹阻痰多，兼咳喘——痰浊阻肺胸闷第三节问现在症四、问头身胸腹（三）心悸惊悸不安，恶梦纷纭—惊恐伤神失眠多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花—营血亏虚心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津—阴虚火旺乏力气短，畏寒肢冷，自汗——心阳亏虚畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢——脾肾阳虚，水气凌心心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脉细涩——心脉瘀阻心悸第三节问现在症四、问头身胸腹（四）胁胀

精神抑郁，善太息——肝气郁结口苦，急躁易怒，舌苔黄腻——肝胆湿热胁胀（五）脘痞—脾胃气滞（六）腹胀腹胀喜按—虚—脾胃虚弱拒按—实—食积胃肠；实热内结臌胀—腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露第三节问现在症四、问头身胸腹（七）身重困倦，神疲思睡——湿邪困脾浮肿——风邪犯肺身重（八）麻木气血亏虚肝风内动湿痰瘀血阻络麻木第三节问现在症五、问耳目

（一）问耳——耳鸣耳鸣突发耳鸣，声大如潮声，按之鸣声不减或加重——实证，肝胆火盛渐觉耳鸣，声小如蝉鸣，按之鸣声减轻或暂停——虚证，肝肾亏虚，肝阳上亢；肾精不足第三节问现在症五、问耳目

（一）问耳——耳聋新病暴聋——实证，肝胆火逆，上壅于耳；外邪上袭，蒙蔽清窍久病渐聋——虚证，精气虚衰年老之人耳渐聋——生理现象，属年高气虚精衰耳聋第三节问现在症五、问耳目

（一）问耳——重听重听骤发——实证，痰浊上蒙；风邪上袭渐现——虚证，肾精虚衰第三节问现在症五、问耳目

（二）问目目痒目痒甚—实证，肝经风火上扰目微痒而势缓—虚证，血虚生风，目失濡养目痛难忍，兼面红目赤、急躁易怒——肝火上炎目赤肿痛，兼羞明多眵——风热之邪上行，多见于暴发火眼或天行赤眼目微赤微痛，时痛时止，并感干涩——阴虚火旺目痛第三节问现在症五、问耳目

（二）问目兼头晕面赤，口渴——风火上扰清窍兼头晕胸闷，体倦肢麻，恶心苔腻——痰湿上蒙清窍兼头晕乏力，气短食少，腹胀便溏——中气下陷，清阳不升兼腰痠，耳鸣健忘——肝肾不足，目窍失养目眩第三节问现在症五、问耳目

（二）问目目昏——视物不清，昏暗不明雀盲——白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，又称雀目、鸡盲、夜盲歧视——视一物为二物肝肾亏虚，精血不足，目失充养第三节问现在症六、问睡眠《灵枢·口问》：“阳气尽，阴气盛，则目瞑； 阴气尽而阳气盛，则寤矣。”

卫气的循行阴阳的盛衰气血的盈亏心肾功能强弱睡眠第三节问现在症六、问睡眠睡眠有无多梦时间长短入睡难易有无易惊醒和早醒失眠嗜睡第三节问现在症六、问睡眠（一）失眠心烦不寐，潮热盗汗，腰膝酸软——心肾不交心悸失眠，或睡后易醒，纳少乏力——心脾两虚失眠时时惊醒，伴胸闷头晕，口苦心烦——胆郁痰扰失眠兼见腹胀嗳气，脘闷苔腻——食滞内停失眠第三节问现在症六、问睡眠（二）嗜睡困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重——痰湿困脾饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆——中气不足，脾失健运嗜睡而精神疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微——心肾阳衰嗜睡第三节问现在症七、问饮食口味

（一）口渴与饮水—口不渴饮口不渴饮——指口中不渴，不欲饮水寒证湿证无明显燥热的病证机体津液未伤第三节问现在症七、问饮食口味

（一）口渴与饮水—口渴欲饮第三节问现在症七、问饮食口味

（一）口渴与饮水—渴不多饮第三节问现在症七、问饮食口味

（二）食欲与食量—食欲减退

第三节问现在症七、问饮食口味

（二）食欲与食量—厌食第三节问现在症七、问饮食口味

（二）食欲与食量—消谷善饥

第三节问现在症七、问饮食口味

（二）食欲与食量—饥不欲食

饥不欲食——虽有饥饿感，但不欲食，或进食不多——胃阴不足，虚火内扰第三节问现在症七、问饮食口味

（二）食欲与食量—偏嗜食物饮食偏嗜偏嗜肥甘——易生痰湿偏食生冷——易伤脾胃过食辛辣——易病燥热第三节问现在症七、问饮食口味

（三）口味

口淡——脾胃气虚证、寒证口苦——肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆