第十六章颈部疾病护理

颈部疾病病人的护理第一节解剖生理概要解剖

甲状腺分为左右两叶，中间以峡部相连，有时还有锥体叶。有两层被膜，内层叫甲状腺真被膜，外层叫外科被膜，两者之间的疏松组织，手术时可进行甲状腺的分离。甲状腺解剖解剖喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，失声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行与甲状腺背面的气管与食管沟内。喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。

甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，90%为T4,10%为T3。甲状腺素的作用是(1)加速蛋白质\脂肪和碳水化合物的分解;(2)促进人体的生长发育.垂体后叶分泌的促甲状腺素,有加速甲状腺素分泌和促进甲状腺素的合成的作用.通过反馈和负反馈作用，维持人体内在活动的平衡.生理第二节甲状腺疾病一甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进简称甲亢，系多种原因所致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多，出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称女性，48岁。主诉心慌不适、怕热，易饥饿和多汗。体检示：甲状腺肿大，双手震颤，突眼，心率120次／分钟，基础代谢率（BMR）十45％。分类与特点原发性甲亢：多见，甲状腺肿大同时出现功能亢进症状。腺体弥漫性肿大，两侧对称，常伴突眼。继发性甲亢：较少见，在结甲基础上发生甲亢。肿大腺体呈结节状，两侧不对称，易发生心肌损害。高功能腺瘤：少见，腺体内有自主性高功能结节。临床表现甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大突眼征第一回：初说张飞「身长八尺，豹头环眼，燕颔虎须，声若巨雷，势如奔马。玄德见他形貌异常……」第四十二回：「只见张飞倒竖虎须，圆睁环眼……声如巨雷」。第八十一回：张飞被害时说「……原来张飞每睡不合眼。」

基础代谢率%=（脉率+脉压）－111±10%为正常，+20%-30%为轻度甲亢，+30%-60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。甲状腺摄131I率测定：正常24小时内摄取量为总入量的30%-40%。血清T3、T4含量测定：T3对甲亢的诊断更敏感。辅助检查*测BMR（脉压、脉率/仪器）

1）停服影响甲状腺功能药物

2）测前晚充分睡眠（禁安眠药）

3）安静、空腹、静卧

4）检测器：排空大小便、卧床1h后进行外科治疗：甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法，能使90%～95%的病人获得痊愈，手术死亡率低于1%。手术治疗的缺点是有一定的并发症和约4%～5%的病人术后甲亢复发，也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。治疗原则甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药物或碘治疗后复发者或长期用药有困难者禁忌症：青少年患者；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者护理评估术前评估健康史身体状况：饮食情况、局部症状、全身表现及辅助检查情况。心理和社会支持状况术后评估麻醉方式、手术种类、术中情况术后病情：生命体征、切口敷料和引流情况、并发症表现。呼吸和发音营养失调：低于机体需要量心输出量减少自我形象紊乱清理呼吸道无效焦虑潜在的并发症护理诊断术前护理休息与心理护理配合术前检查用药护理饮食护理突眼护理其他措施（体位等）药物准备目的：降低基础代谢率。常用的药物种类：主要为碘剂、硫脲类。硫脲类：降低甲状腺素的合成。碘剂：抑制甲状腺素的释放，减少甲状腺血流，使腺体充血减少，缩小、变硬。方法：①单用碘剂；②先用硫脲类药物，甲亢控制后停药，单独服用碘剂1-2周；③服用碘剂2-3周后甲亢症状基本控制后手术；服用2周后若症状改善不明显，加服硫脲类药物使甲亢症状控制后停药，继续服单独服用碘剂1-2周后手术；④普萘洛尔单用或合用碘剂病情控制的指标情绪稳定睡眠好转体重增加脉率<90次/分，基础代谢率<+20%对于严重突眼病人，眼睛的护理尤为重要，包括：病人外出戴黑眼镜或用眼罩，以避免强光、灰尘及风沙刺激，加强保护性措施，防止感染及外伤；睡眠时，如果眼睛闭合不全，可给病人涂抗菌眼膏并盖上纱布或眼罩，防治结膜炎及角膜炎；采取高枕卧位；抗菌眼药水（膏）及可的松眼药水交替点眼。突眼护理体位和引流保持呼吸道通畅并发症的观察和护理护理措施特殊药物的应用饮食与营养1、术后呼吸困难和窒息：多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起者。手术的主要并发症①呼吸困难、窒息（48h内）（高坡卧位，注意生命体征、伤口情况）原因处理血肿压迫清除积血.止血喉头水肿吸氧.喷喉.激素气管塌陷气管切开粘痰堵塞吸痰双侧喉返N损伤气管切开2、喉返神经损伤：发生率约0.5%。大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤，视其损伤全支、前支抑或后支等不同的平面，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息。手术的主要并发症3、喉上神经损伤：多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部粘膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。手术的主要并发症4、手足抽搐：因手术时误伤及甲状腺旁腺或其血液供给受累所致多在术后1～3天出现手足抽搐。多数病人只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，严重者可出现面肌和手足伴有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10～20分钟或更长，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。手术的主要并发症②喉返神经损伤:单侧—声音嘶哑，双侧—失音.呼吸困难理疗③喉上神经损伤:外支—声音低内支—呛咳.误吞加强饮食观察，防止误咽。④手足抽搐（1-2天）限制磷摄入补充钙剂促进钙吸收（早期缺钙症状、防舌咬伤）甲状腺危象（12-36h）－准备不足、甲亢未控制症状：高热（＞39℃）脉快（＞120次/分）神经症状呕吐水泻

甲亢危象甲亢危象的护理1、预防措施2、加强观察3、急救护理4、心理护