中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

关于中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南第1页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三骨科大手术概念本指南中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术人工膝关节置换术髋部周围骨折手术。第2页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三深静脉血栓形成(deep

vein

thrombosis,

DVT)指血液在深静脉内不正常地凝结属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉。常见于骨科大手术后可分为下肢近端和远端DVT,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。第3页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现一个需要整体理解的概念第4页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三骨科大手术后VTE发生率较高

术式DVT(%)PE(%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髋骨骨折46-6023-303-110.3-7.5参考文献:静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453—该人群处于VTE极高危状态

国外常规血栓预防20余年第5页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三亚洲骨科大手术后DVT发病率02-07~03-03

亚洲19个中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影入选中心

中国：北京协和北大人民上海六院中国台湾 韩国马来西亚菲律宾印尼泰国结果

120例患者（43.2%）发生DVTAIDA研究第6页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三国内

邱贵兴等报道

THA及TKA术后DVT发生率

LMWH预防组11.8%(8/68)

未预防组30.8%(16/52)

两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)

余楠生等报道

髋关节置换术后DVT发生率

20.6%(83/402)

膝关节置换术后DVT发生率

58.2%(109/187)

第7页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三VTE危险因素继发性危险因素包括手术、创伤、既往VTE病史、老年、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等,其中骨科大手术是VTE的高危因素。

原发性危险因素

抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子V

Leiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。第8页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT第9页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三骨科大手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间<45’＜40岁

无危险因素中度危险手术时间<45’

40~60岁

无危险因素手术时间<45’

有危险因素手术时间>45’＜40岁

无危险因素高度危险手术时间<45’＞60岁有危险因素手术时间＞45’

40~60岁

有危险因素极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’＞40岁

有多项危险因素第10页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三预防骨科大手术DVT形成的措施

基本预防

物理预防

药物预防第11页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三基本预防措施

手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍鼓励患者主动活动尽早下床、鼓励患者勤翻身及做深呼吸及咳嗽动作术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂第12页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）第13页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三物理预防方法充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形禁忌证第14页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三物理预防方法与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用注意事项第15页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三

药物预防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班第16页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三普通肝素治疗窗窄需监测APTT并调整剂量需监测血小板计数可能会造成血小板减少症

(HIT)长期应用可能会导致骨质疏松第17页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三低分子肝素（LMWH）根据体重调整剂量皮下注射使用方便严重出血并发症少较安全一般无需常规监测第18页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三Xa因子抑制剂治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于HIT间接抑制剂磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相似直接抑制剂利伐沙班

应用方便口服较LMWH效好不增加出血风险第19页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三利伐沙班RECORD研究小结

利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素利伐沙班与依诺肝素安全性相当

行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓预防中明显受益第20页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三维生素K拮抗剂华法林价廉用于DVT的长期预防缺点治疗窗窄个体差异大需常规监测INR(2.0~2.5)>3.0增加出血风险易受药物及食物影响第21页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三药物预防注意事项注意药物使用说明、注意事项和副作用肝肾功能损害者

LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内避免用抗凝药物区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药停药及拔管时间第22页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项阿司匹林 术前5天停用华法林 避免硬膜外麻醉或末次给药48hr后拔管LMWH

末次给药18hr后拔管肝素 末次给药8~12hr后拔管磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用第23页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）—禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证第24页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三药物预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证第25页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三骨科大手术DVT具体预防方案人工全髋关节置换术（THR）

人工全膝关节置换术（TKR）髋部周围骨折手术基本预防+

物理预防+

药物预防第26页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三THR及TKR后的药物预防

LMWH

术前12hr内不再使用术后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常规剂量或术后4~6hr给予常规剂量一半次日恢复常规剂量

华法林

术前或术后当晚开始应用监测INR(2.0~2.5)<3.0第27页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三磺达肝癸钠2.5mg

皮下注射术后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始利伐沙班10mg

口服1次/日术后6~10h开始（硬膜外管拔除后6~10开始）Xa因子抑制剂第28页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三THR及TKR后的药物预防不建议单独应用低剂量普通肝素阿司匹林右旋糖酐不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE高出血风险患者建议物理预防风险下降后采用药物联合预防注意事项第29页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三髋部周围骨折术后的药物预防伤后12小时内手术者术后12~24hr（硬膜外腔导管拔除后2~4hr）皮下常规剂量LMWH

或术后4~6hr给予常规剂量一半次日常规剂量磺达肝癸钠

2.5mg

术后6~24hr

皮下注射术前或术后当晚用华法林者需监测INR(2.0~2.5)调整药物剂量第30页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三预防VTE的开始时间和时限骨科大手术围手术期VTE高发期术后24hr内

可持续3个月权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间

THR比TKR所需的抗凝时限更长推荐药物预防最少10天

可延长至11~35天第31页，讲稿共34页，2023年5月2日，星期三关于指南的几点