肠内营养并发症护理(LCH)

肠内营养的护理王丽什么叫肠内营养？将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法；是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。营养治疗的中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道EN不足，用PN补充早期肠内营养支持的优越性重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。早期肠内营养是指进入ICU的24-48h内，并且血流动力学稳定、无肠内营养禁忌征的情况下开始肠道喂养。术后病人处于高分解代谢状态，与肠外营养相比，胃肠道营养具有符合生理状态、有利于胃肠道结构和功能的恢复以及操作简便等优点。早期肠内营养支持的优越性早期恢复肠道营养支持，能维持肠黏膜屏障功能、预防细菌移位和内毒素吸收所导致的肠源性感染，并能减轻过度的分解代谢。早期经肠营养可促进胃肠功能恢复、迅速补充蛋白质及各种营养物质，是安全、有效的营养支持方法，还可减少病人的经济支出，值得提倡。肠内营养的优越性

——“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养适应症吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等消化道瘘短肠综合症炎性肠道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病纠正和预防手术前后营养不良其它特殊疾病：肝功能不全肾衰竭先天性氨基酸代谢缺陷病等肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。9危重病人EN途径的选择

肠内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径进行：

1、经鼻胃管途径

适用于短期营养支持的病人。

优点：简单、易操作

缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加2、经鼻空肠置管喂养

适用于有胃反流或肺误吸 风险的病人。

优点：使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。

缺点：要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。

10危重病人EN途径的选择

3、经皮内镜下胃造口（PEG）

适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。

优点：去除了鼻管；减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症； 可长期留置营养管。

4、经皮内镜下空肠造口（PEJ）

适用于有误吸风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。优点：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外；减少了返流与误吸风险；在喂养的同时可行胃十二指肠减压；可长期留置。11危重病人EN途径的选择推荐意见：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎或重度颅脑损伤的病人

中华医学会重症医学分会营养支持指南200612经空肠肠内营养

理想的途径鼻空肠管途径-需要肠内营养6周以内空肠造口途径-手术中或内镜造口置管，长期应用＞6周内镜引导下经皮胃造口+空肠置管-适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人

反流、误吸的发生率降低，病人耐受好操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200-250ml，每日6～8次,30ml/min鼻胃管饲胃造口管饲难以耐受简便、易操作经济，不易堵管易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反流、误吸间断输注每次250～500ml，速率250-500ml/h,每日4～6次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注12～24h泵辅助小肠内输注：20～40ml/h开始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重病人，鼻空肠管空肠造口管耐受性好大大降低副反应，患者易接受消费增加（营养泵），可能增加微误吸下床活动不便管饲营养的投给方式

14大多数情况下建议使用：

营养泵持续输注方式进行管饲喂养可以精确控制输注速度和输注量。避免快速灌注引起的胃肠道并发症。管饲喂养的方式15持续性滴注的优点可以精确控制输注速度和输注量较低的胃儲留和肺误吸风险。避免快速灌注引起的胃肠道并发症（恶心，呕吐、腹泻）更容易提供大量营养液减少护理工作量更为安全和容易耐受肠内营养常见并发症胃肠道并发症代谢性并发症感染性并发症机械性并发症精神性并发症肠内营养常见并发症胃肠道并发症代谢性并发症感染性并发症机械性并发症精神性并发症胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般5%-30%腹胀、便秘1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻1.与管饲喂养有关原因应用含纤维配方灌注速度由低到高，使用肠内营养泵卫生规范的操作：配制/输注/保存尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方延缓胃排空使用加温器与管饲喂养有关腹泻的处理1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻2.与管饲喂养无关原因1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等停用可能会引起腹泻的药物应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3.必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等与管饲喂养无关腹泻的处理肠内营养预防腹泻的“指南”推荐意见进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则。（A）在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作，做到现配现用。（C）推荐使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生。（A）推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方。（A）推荐使用含益生菌的肠内营养制剂。（A）尽量避免食物中含短链碳水化合物。（B）肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度。（B）肠内营养时，采用经专用营养泵持续滴入的方式。（B）进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物。（C）腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理。（C）肠内营养预防腹泻的“指南”推荐意见A：与病人情况相关①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受胃肠道并发症-恶心、呕吐原因B：与肠内营养配方相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低C：与肠内营养输注相关：①输注速度过快②推注③滴注失去控制护理措施：胃肠道并发症-恶心、呕吐密切观察根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使胃肠道有一定的适应过程必要时选用低乳糖配方A、补充液体量B、使用含纤维素配方C、使用肠动力药胃肠道并发症-腹胀、便秘28胃动力监测

定时监测胃残余量（GRV）情况1.经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每4小时后抽吸一次腔残留量。-GRV＞200ml，误吸危险增高至25-40%-GRV≥200ml，应暂停输入或降低输注速度-GRV≤200ml，可维持原速-GRV≤100ml，增加20ml/h2.查找导致胃动力不良及生命的病情，如腹膜炎，肠梗阻等。3.减少镇静药如吗啡等，以助于胃的排空。

胃动力药物应用如回抽胃液大于200ml，予胃复安10mg静脉推注Q8h(维持48h)，重新评估后回抽胃液小于200ml，停止胃复安，并继续EN.如使用胃复安48h后回抽胃液大于200ml，予红霉素250mg静脉推注Q12H,24小时重新评估后回抽胃液小于200ml,停用红霉素，并继续EN.

肠内营养常见并发症胃肠道并发症代谢性并发症感染性并发症机械性并发症精神性并发症感染并发症吸入性肺炎指在EN过程中，因呕吐、反流误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN3天以上,肺炎高达54%!鼻胃管>胃造口>鼻空肠管>空肠造口管推注>均速病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成感染并发症—吸入性肺炎误吸误吸原因床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂养管太粗（常致胃、

食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留预防很重要：床头抬高必须>30°，并至少保持至喂养结束后半小时，避免翻身、拍背、立即吸痰、搬动病人，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流；有气管切开者，鼻饲前可给予吸痰，鼻饲后吸痰时动作轻柔，吸痰管不宜插入过深。输入前及输入中应鉴别及调整喂养管位置。①PH试纸测试回抽胃液，，如结果PH<5，并且液体呈草绿色，澄清、无色或褐色，表明胃管在胃内；如PH>6，并且液体呈胆汁状、黑色、金黄色或褐绿色，梢拔出胃管，回抽胃液重新测试PH。②快速注入30ml空气，听诊有气过水流声。③以上方法不能确定时，采用X线确定管道位置。选用鼻空肠管或空肠造口置管选用较细的鼻饲管肠内营养泵/重力滴注控制持续均匀输注注意“三度”，逐步适应，检查有无胃潴留表现，每4h检查一次胃残液量，文献报道最大残留量为60-150ml，常用的胃残留量为EN流速的1.5-2.0倍。感染并发症—吸入性肺炎诊断依据：①EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴②

EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影③吸出痰液中含肠内营养液④测定肺内分泌物中含糖量

感染并发症—吸入性肺炎处置须及时

①停止EN②吸除胃内容物③鼓励咳嗽④如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗⑤支持疗法，特别是机械通气⑥激素⑦抗生素等配方溶液及输注器械污染原因感染性并发症-污染营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁配置营养液和插管前应充分洗手配置营养液的设备及场所应彻底清洁定时更换容器和管道（每24小时）每次喂养后将容器和管道冲洗干净必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方任何储存的配方必需加盖打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时配制后营养液在冰箱内放置时间<8小时营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁感染性并发症-污染护理措施肠内营养常见并发症胃肠道并发症代谢性并发症感染性并发症机械性并发症精神性并发症喂养管不畅/堵塞机械并发症-喂养管堵塞1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物原因喂养管堵塞预防1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物每次输注前、后，输注中Q4h

用30-50ml温开水冲洗2.使用喂养泵持续，匀速输注3.尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管，给药时应暂停肠内营养。4.NaHCO3、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块5.喂养泵的应用建议：鼻肠管、复尔凯胃管的使用时间最好为42天，普通胃管一个月。管饲预防堵管的“指南”推荐意见使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液。（B）逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/L。（D）尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。（C）连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前后应以10～30ml温水冲洗饲