JOH读书会PPT(肝硬化及其他)

肝脏病学杂志（中文版）读书会肝脏病学杂志（中文版）病毒性肝炎肝硬化肝癌其他肝硬化患者细菌感染的管理Management

of

bacterialinfections

in

cirrhosisFernándezJ,GustotT.JHepatol.2012;56Suppl1:S1-12.总论约30%的肝硬化患者在入院时或住院治疗过程中出现细菌感染，多合并腹水。60%的细菌感染为社区获得性，40%为院内获得性，而近一半的社区获得性感染与卫生保健有关。自发性细菌性腹膜炎（SBP）和泌尿系感染最为常见，其次为肺炎和蜂窝织炎。肝硬化患者发生细菌感染的临床危险因素包括：高Child–Pugh评分、静脉曲张破裂出血、低蛋白腹水和既往SBP发作史。肝硬化患者细菌感染的管理1.FernándezJ,GustotT.JHepatol.2012;56Suppl1:S1-12.细菌感染的诊断感染的早期诊断和治疗是处理失代偿期肝硬化患者的关键常用临床和实验室感染指标的局限性肝硬化患者细菌感染的管理1.FernándezJ,GustotT.JHepatol.2012;56Suppl1:S1-12.SBP的诊断肝硬化患者细菌感染的管理1.FernándezJ,GustotT.JHepatol.2012;56Suppl1:S1-12.感染类型病原菌推荐的经验性抗感染治疗SBP、SBE和其他原发性感染大肠杆菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属肺炎链球菌草绿色链球菌一线方案：头孢噻肟2g

q12hIV或头孢曲松1g

q12~24hIV或阿莫西林/克拉维酸1/0.2g

q6~8hIV其他选择：1）环丙沙星200mg

q12hIV或氧氟沙星400mg

q12hPO（非复杂性SBP）*2）美罗培南（1g

q8hIV）用于产ESBL肠杆菌流行地区的院内感染患者泌尿系统感染大肠杆菌肺炎克雷伯菌粪肠球菌屎肠球菌一线方案：合并脓毒症：头孢噻肟2g

q12hIV或头孢曲松1g

q12~24hIV或阿莫西林/克拉维酸1/0.2g

q6~8hIV非复杂性尿路感染：环丙沙星500mgq12hPO或复方新诺明（160~800mgq12hPO）其他选择：在产ESBL肠杆菌流行地区，非复杂性尿路感染选择呋喃妥因（50mg

q6hPO），院内感染及脓毒症选用碳青霉烯类**。肺炎肺炎链球菌

肺炎支原体

军团菌流感嗜血杆菌

肺炎克雷伯菌

大肠杆菌

铜绿假单胞菌

金黄色葡萄球菌社区获得性感染：头孢曲松1gq12

~24hIV或阿莫西林/克拉维酸1/0.2g

q6

~8hIV联合大环内酯类或左氧氟沙星（500mgq24hIV或PO）院内或健康护理机构相关性感染§：美罗培南（1g

q8hIV）或头孢他啶（2gq8hIV）+环丙沙星（400mg

q8hIV）。如有感染MRSA的风险，则应给予静脉万古霉素或者利奈唑胺¶

软组织感染金黄色葡萄球菌

化脓性链球菌

大肠杆菌

肺炎克雷伯菌

铜绿假单胞菌社区获得性感染：阿莫西林/克拉维酸1/0.2g

q6

~8hIV或头孢曲松1g

q12

~24h+氯唑西林（2gq6hIV）院内获得性感染§：美罗培南（1g

q8hIV）或头孢他啶（2g

q8hIV）+糖肽类肝硬化患者细菌感染的管理肝硬化患者社区获得性和院内获得性感染的经验性抗生素治疗1.FernándezJ,GustotT.JHepatol.2012;56Suppl1:S1-12.重度脓毒症及感染性休克的治疗肝硬化患者细菌感染的管理1.FernándezJ,GustotT.JHepatol.2012;56Suppl1:S1-12.肝硬化患者感染的预防上消化道出血诺氟沙星400mg/12h口服头孢曲松1g/d用于晚期肝硬化患者（至少存在以下中的2项：腹水、严重营养不良、肝性脑病或黄疸）能明显降低感染、自发性菌血症或SBP的发生率（p<0.05）低蛋白腹水（<15g/L）诺氟沙星400mg/d口服对于晚期肝衰竭或肾功能受损患者，降低1年内SBP（7%vs.61%）和肝肾综合征（28%vs.41%,p=0.02）的发生率；改善短期生存率（94%vs.62%）肝硬化患者细菌感染的管理1.FernándezJ,GustotT.JHepatol.2012;56Suppl1:S1-12.总结细菌感染是肝硬化患者首要的死因。培养阳性的感染病例仅占总数的50%~70%，常延误细菌感染的诊断及治疗。及时、恰当的抗生素治疗对肝硬化合并感染的患者来说至关重要。第三代头孢菌素仍是社区获得性感染的首选药物。预防性抗感染治疗以防止病情迅速恶化。发生细菌感染预示着肝硬化患者预后的恶化，发生一次SBP后，1年及2年的生存率分别为40%和25-30%。肝硬化患者细菌感染的管理1.FernándezJ,GustotT.JHepatol.2012;56Suppl1:S1-12.肝肾综合征患者的诊断、治疗和生存率：一项日常临床实践的调查Diagnosis,treatmentandsurvivalofpatientswithhepatorenalsyndrome:AsurveyondailymedicalpracticeSalernoF,CazzanigaM,MerliM,etal.JHepatol.2011Dec;55(6):1241-8.研究背景本项前瞻性队列研究的目的是调查日常临床工作中肝肾综合征（HRS）的发生率，探索更切合临床实际的诊断标准和更多、更有效的治疗措施，评价与治疗效果及预后有关的因素。研究对象于意大利21所医院依次入院的253例肝硬化合并肾功能不全的患者。主要结果肝肾综合征患者的诊断、治疗和生存率：一项日常临床实践的调查2.SalernoF,CazzanigaM,MerliM,etal.JHepatol.2011Dec;55(6):1241-8.主要结果

年龄大（p=0.017）血胆红素水平高（p=0.012）诊断性扩容后血肌酐升高（p=0.02）收缩血管药物联合白蛋白治疗在50%的HRS患者中能得到完全或部分应答，治疗应答的患者生存率更高。具备上述2个或以上独立危险因素的患者死亡率高达97%结论：在日常临床工作中大约有1/3的HRS患者并未完全符合IAC制定的HRS诊断标准。缩血管药物联合白蛋白的治疗措施在临床上得到了广泛的应用。数个简单的基准变量就可较好地预测患者的死亡率。肝肾综合征患者的诊断、治疗和生存率：一项日常临床实践的调查2.SalernoF,CazzanigaM,MerliM,etal.JHepatol.2011Dec;55(6):1241-8.对重症监护室治疗的肝硬化患者预后评分的前瞻性评估ProspectiveevaluationoftheprognosticscoresforcirrhoticpatientsadmittedtoanIntensiveCareUnitLevesqueE,HotiE,AzoulayD,etal.JHepatol.2012Jan;56(1):95-102.背景收入重症监护室（ICU）治疗的肝硬化患者预后较差。鉴别出对ICU治疗有效的患者具有一定的困难。对象2005年5月~2009年3月肝脏ICU收治的377例肝硬化患者。结果ICU以及住院患者的死亡率分别为34.7%和43.0%。感染是主要的死亡原因（81.6%）。对重症监护室治疗的肝硬化患者预后评分的前瞻性评估3.LevesqueE,HotiE,AzoulayD,etal.JHepatol.2012Jan;56(1):95-102.受试者工作特征（ROC）曲线分析有预后价值的严重程度评分、器官替代治疗和感染是患者死亡的精确预测指标。机械通气、血管加压药治疗、入院时的胆红素水平以及感染与ICU患者死亡有独立相关性。对重症监护室治疗的肝硬化患者预后评分的前瞻性评估ROC曲线下面积Child-Pugh评分0.79MELD评分（终末期肝病模型）0.79~0.82SOFA评分（序贯器官衰竭评估）0.92SAPSII评分（简明急性生理评分-II）0.893.LevesqueE,HotiE,AzoulayD,etal.JHepatol.2012Jan;56(1):95-102.Child-Pugh分级标准是一种临床上常用的用以对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准，该标准最早由Child于1964年提出，当时Child将患者5个指标（包括一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间）的不同状态分为三个层次，分别记以1分，2分和3分，并将5个指标计分进行相加，总和最低分为5分，最高分为15分，从而根据该总和的多少将肝脏储备功能分为A(5-6)、B(7-9)、C(10分以上)三级，预示着三种不同严重程度的肝脏损害（分数越高，肝脏储备功能越差）。但由于患者的一般状况项常常不易计分，随后Pugh提出用肝性脑病的有无及其程度代替一般状况，即如今临床常用的Child-Pugh改良分级法，其具体分级标准如下表——

临床生化指标1分2分3分肝性脑病（级）无1－23－4腹水无轻度中、重度总胆红素（umol/L）<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原时间延长（秒）<44-6>6终末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease，MELD)是主要应用血清胆红素、凝血酶原时间国际标准化比值和血清肌酐指标来评价终末期肝病的系统。2000年Malinchoc等首先应用MELD来预测终末期肝病行经颈静脉肝内门-体分流术后患者的死亡率，并证实MELD可以预测终末期肝病的死亡率及术后的生存时间。其计算公式为：R＝0.957×ln（肌酐mg/dl）＋0.378×ln(胆红素mg/dl）＋1.120×ln（INR）＋0.643×（病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，其他原因为1)。其R值越高，其风险越大，生存率越低。后为计算方便，Kamath等将公式改良为R=3.8×ln［胆红素(mg/dl)］+11.2×ln(INR)+9.6ln［肌酐(mg/dl)］+6.4×(病因：胆汁性或酒精性0，其他1)。INR中文称为国际标准化比值.

INR是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的

采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。INR=(PTtest/PTnormal)ISIISI为上标应用瞬时弹性成像评估代偿性肝硬化和潜在可切除肝肿瘤患者的门静脉高压AssessmentofportalhypertensionbytransientelastographyinpatientswithcompensatedcirrhosisandpotentiallyresectablelivertumorsLlopE,BerzigottiA,ReigM,etal.JHepatol.2012Jan;56(1):103-8.应用瞬时弹性成像评估代偿性肝硬化和潜在可切除肝肿瘤患者的门静脉高压瞬时弹性成像评估肝硬度是一种无创性鉴定有临床意义的门静脉高压症（CSPH）的方法？4.LlopE,BerzigottiA,ReigM,etal.JHepatol.2012Jan;56(1):103-8.结果在79例测得LS的患者中，有32例（40.5%）存在门静脉高压，平均HVPG为8.8±4.7mmHg，平均LS是18.4±12.3kPa，LS和HVPG间有轻度相关性（r=0.552；p<0.001）。LS<13.6kPa敏感性91%特异性57%敏感性53%特异性91%LS>21kPa35%患者的肝硬度在13.6~21kPa间（“灰色地带”）检测肝硬度仍不能完全替代肝静脉压力梯度应用瞬时弹性成像评估代偿性肝硬化和潜在可切除肝肿瘤患者的门静脉高压4.LlopE,BerzigottiA,ReigM,etal.JHepatol.2012Jan;56(1):103-8.一种检测全细菌DNA新原位杂交方法的建立：为自发性细菌性腹膜炎的细菌感染提供早期证据Developmentofanew

insitu

hybridizationmethodforthedetectionofglobalbacterialDNAtoprovideearlyevidenceofabacterialinfectioninspontaneousbacterialperitonitisEnomotoH,InoueS,MatsuhisaA,

etal.JHepatol.2012Jan;56(1):85-94.背景与方法一种检测全细菌DNA新原位杂交方法的建立：为自发性细菌性腹膜炎的细菌感染提供早期证据5.EnomotoH,InoueS,MatsuhisaA,

etal.JHepatol.2012Jan;56(1):85-94.结果新建立的原位杂交方法-

GB探针可以快速、敏感地检测到自发性细菌性腹膜炎腹水中的细菌DNA一种检测全细菌DNA新原位杂交方法的建立：为自发性细菌性腹膜炎的细菌感染提供早期证据5.EnomotoH,InoueS,MatsuhisaA,

etal.JHepatol.2012Jan;56(1):85-94.肝脏病学杂志（中文版）病毒性肝炎肝硬化肝癌其他早期原发性胆汁性肝硬化：对治疗的生化学应答及其长期转归Early

primary

biliary

cirrhosis:

biochemical

response

to

treatment

and

prediction

of

long-termoutcomeCorpechotC,ChazouillèresO,PouponR.JHepatol.2011Dec;55(6):1361-7.目的原发性胆汁性肝硬化（PBC）对熊去氧胆酸（UDCA）治疗的生化学应答与疾病的远期预后相关。本研究拟确定PBC早期患者对UDCA治疗的最佳生化学应答标准，以此来预测长期不良转归。方法早期原发性胆汁性肝硬化：对治疗的生化学应答及其长期转归6.CorpechotC,ChazouillèresO,PouponR.JHepatol.2011Dec;55(6):1361-7.生化学应答的定义已发表的标准：巴塞罗那：ALP水平比基线时降低>40%或降至正常值巴黎：ALP≤正常上限的3倍，同时AST≤正常上限的2倍，胆红素正常鹿特丹：治疗前胆红素和白蛋白水平中至少一项异常，但治疗后两者均正常，或入组时胆红素和白蛋白均异常，治疗后其中一项恢复正常多伦多：ALP<正常上限的1.76倍新标准：巴黎IIa：ALP和AST≤2倍ULN，胆红素水平正常；巴黎Iib：ALP和AST≤1.5倍ULN，胆红素水平正常；巴黎IIc：ALP、AST和胆红素均正常。早期原发性胆汁性肝硬化：对治疗的生化学应答及其长期转归6.CorpechotC,ChazouillèresO,PouponR.JHepatol.2011Dec;55(6):1361-7.研究终点的定义本研究终点为不良转归，定义为发生以下不良事件中的至少一项：肝病相关死亡、肝移植（或转诊至肝移植中心）、肝硬化并发症（例如腹水、静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌）或组织学证实的肝硬化。以患者死亡或肝移植（对于死亡或随访期间行移植的患者）、事件发生（肝硬化并发症、转诊至肝移植中心或经组织学证实肝硬化）的时间或无移植生存患者末次随访时间作为随访终止时间。早期原发性胆汁性肝硬化：对治疗的生化学应答及其长期转归6.CorpechotC,ChazouillèresO,PouponR.JHepatol.2011Dec;55(6):1361-7.主要结果应答标准Se.(%)Sp.(%)PPV(%)NPV(%)LR＋LR－巴塞罗那68189240.81.7巴黎I806497182.20.3巴黎II5110010013正无穷0.5鹿特丹904094271.50.3多伦多668298153.60.4早期原发性胆汁性肝硬化：对治疗的生化学应答及其长期转归6.CorpechotC,ChazouillèresO,PouponR.JHepatol.2011Dec;55(6):1361-7.Se.：灵敏度；Sp.：特异度；PPV：阳性预测值；NPV：阴性预测值；LR+：阳性似然比；LR-：阴性似然比。主要结果早期原发性胆汁性肝硬化：对治疗的生化学应答及其长期转归（n=79）（n=86）（n=84）（n=74）6.CorpechotC,ChazouillèresO,PouponR.JHepatol.2011Dec;55(6):1361-7.结论对于早期PBC患者，对UDCA治疗1年的生化学应答能提供重要的预测信息。疾病早期阶段的患者若ALP和AST≤1.5倍ULN，且治疗1年后胆红素水平恢复正常，这类患者发生肝衰竭或进展至肝硬化的风险很低，甚至为零。因此生化学应答标准可能有助于从临床试验中排除这类患者。但该结果有待在早期PBC患者独立队列中进一步确认。早期原发性胆汁性肝硬化：对治疗的生化学应答及其长期转归6.CorpechotC,ChazouillèresO,PouponR.JHepatol.2011Dec;55(6):1361-7.在一个