再喂养综合征的诊断与治疗

再喂养综合征

---易忽略的高风险并发症

再喂养综合征(refeedingsyndrome，RFS)是对长期饥饿或/和营养不良的患者重新开始喂养（经口、EN、PN）所引起的与代谢紊乱相关的严重水—电解质、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏的一组综合征（AnnInternMed1951）。

可致命，可预防定义

最早于1940年由Burger等定义，他们报道了二战时期战俘和集中营幸存者，有部分人在摄入高糖饮食之后迅速出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭；20世纪70年代发现部分接受全肠外营养(TPN)的患者出现类似的症状；随后观察到慢性营养不良病例，如糖尿病高渗状态、神经性厌食、酗酒、营养不良老年患者，在营养治疗的早期阶段也可出现类似的临床表现。住院成年患者的RFS发生率为2--3％ICU患者30％低磷血症低镁血症低钾血症维生素缺乏体液分布改变糖脂代谢异常主要临床表现低磷血症：RFS低磷血症的定义：是指血液中无机磷浓度低于0.5mmol／L。血磷浓度在0.5～0.8mmol／L为轻度低磷血症，0.5～0.3mmol／L为中度低磷血症，0.3mmol／L以下则为严重低磷血症低磷血症是RFS的主要病理生理特征，补磷则成为RFS的主要治疗手段。Subramanian等报道，42％的低磷血症患者未得到相应的治疗。RFS的电解质代谢紊乱和心血管系统并发症的症状通常在再喂养开始4—7天内出现，而神经症状通常在这些变化之后出现。主要症状与体征如下：①循环系统：心律失常、AHF、低血压、休克；②呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭；③神经系统：麻痹、瘫痪、手足搐搦、肌肉震颤、肌无力、谵妄、幻觉、韦尼克脑病；临床表现④消化系统：腹泻、便秘、肝功能异常；⑤血液系统：脓毒症(继发于白细胞功能障碍)、出血倾向、溶血性贫血；⑥代谢系统：代谢性酸中毒；⑦泌尿系统：急性肾小管坏死(继发于横纹肌溶解)；⑧运动系统：肌肉疼痛、肌无力、横纹肌溶解症。有学者统计近年RFS病例报道，上述症状按发生总例数排列依次为：肌无力(19例)、腹泻(16例)、感觉异常(1l例)、心动过速(6例)、轻度的呼吸困难(3例)、肝功能异常(2例)、肢体麻痹(2例)、谵妄(2例)、横纹肌溶解(2例)、肌肉疼痛(1例)、便秘(1例)、四肢瘫痪(1例)、辅助通气时间延长(1例)、心跳骤停(1例)患者合并危险因素时，营养治疗过程中容易发生RFS。包括：①营养物质摄人减少：如长期低热量饮食或禁食、绝食、神经性厌食、异嗜症、偏食等；②营养物质吸收障碍：如酗酒、吸收不良综合征、吞咽障碍、炎性肠病，以及十二指肠手术后等；③营养物质代谢障碍：如病态肥胖、难治性糖尿病；高危因素④营养物质消耗增多：如恶性肿瘤(特别是化学治疗阶段)、腹部手术、艾滋病、肺结核等引起的体重下降(1个月内下降超过5％，或3个月内下降超过7．5％，或6个月内下降超过10％)；⑤其它，如长期呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿药治疗、肺部疾病如肺炎等。上述危险因素当中，以长期饥饿患者的RFS发生率最高，当其饥饿状态超过7～10d，就有可能发生RFS。发病机制与病理生理改变：总的来说与RI分泌、电解质细胞内转移和合成代谢增强有关。1.饥饿时期，RI分泌下降伴随胰岛素抵抗，分解代谢多于合成代谢，导致机体磷、钾、镁和维生素等微量元素的消耗，然而此时血清磷、钾、镁水平可正常。2.重新开始营养治疗，特别是补充大量含糖制剂后，血糖升高，RI分泌恢复正常，RI作用于机体各组织，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症；3.糖代谢和蛋白质合成的增强还大量消耗维生素B1。

RFS的这种代谢特征，通常在营养治疗3～4d内发生。发病机制BMI＜16；3-6个月内无意识体重下降＞15%；很少或无营养摄入＞10d；喂养前血清低钾、低磷、低镁（1项或以上）BMI＜18.5；3-6个月内无意识体重下降＞10%；很少或无营养摄入＞5d；滥用酒精或药物史（胰岛素、化疗、抗酸剂、利尿剂）

（2项或以上）NICE标准：再喂养综合征风险因素

诊断RFS的关键在于筛选出前述的RFS高危人群，且其营养不良应持续1周以上。当这些患者在营养治疗期间发生：1.循环系统、呼吸系统、神经系统症状；2.钾＜2.5mmol／L，磷＜0.32mmol／L，镁＜0.5mmol/L。3.外周水肿，急性液体积聚诊断

此外还应进行神经系统检查、心电图检查以评估病情和协助诊断。除RFS外，很多疾病也会合并低磷、低钾、低镁血症和维生素B缺乏：1.未控制的糖尿病、碱中毒、脓毒症；2.酗酒、手术、腹泻、呕吐、肝硬化；3.高钙血症、范科尼综合征；4.使用糖皮质激素、RI、β受体阻断药、利尿药等，其中很多疾病是RFS的高危因素，可与RFS同时存在，应根据患者的基础疾病及营养状况进行鉴别诊断。鉴别诊断