(36)-第十七章第五节先天性甲状腺功能减退症

先天性甲状腺功能减低症CongenitalHypothyroidism患儿25天晚期新生儿，因“皮肤黄染23天，反复腹胀20天”入院。患儿系G1P1，41+6周剖宫产娩出，生后1分钟、5分钟、10分钟APGAR评分为9、10、10分，羊水、脐带、胎盘无异常。患儿生后24小时未解胎便，灌肠后排解胎便。生后2天出现黄疸，进行性加重，自生后5天出现腹胀，不能自主排便，多为灌肠后排解，当地医院住院治疗后仍反复黄疸、腹胀，患儿平时多睡、少动、少哭，无发热，母乳喂养，吃奶吸吮无力。因腹胀反复加重在小儿外科住院治疗，经钡灌肠检查不考虑肠套叠，转入新生儿科。病例体格检查：T35.6℃，P108次/min，R40次/min，WT3.98kg。发育良好，营养中等，刺激后哭声低，反应差。皮肤明显黄染之四肢近端，皮肤无水肿，无出血点及瘀斑。前囟2.0cm×2.0cm，张力不高。双肺呼吸音正常。心律规则。全腹胀，未见胃肠型及蠕动波，肝脏于肋下2cm，质软，缘锐，脾脏未触及。四肢肌肌张力减低。原始反射引出迟缓。病例你认为该患儿的诊断可能是什么？思考题病例先天性甲状腺功能减低症(congenitalhypothyroidism,CH)

是儿科最常见的内分泌疾病之一CH通常是由于甲状腺激素合成不足或受体缺陷所造成发病率为1/5000~7000概述我国各地先天性甲低的发病率概述妊娠过程中TSH不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘，故胎儿血清中的TSH浓度反映了胎儿的TSH分泌和代谢。甲状腺的胚胎发育抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎儿的甲状腺功能甲状腺的胚胎发育虽然母体TSH不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生儿突眼性甲亢。甲状腺的胚胎发育第3周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状第7周：甲状腺移至正常位置，异位甲状腺形成第10周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶联成T3、T4，并能释放至血循环妊娠中期：胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴开始发挥作用甲状腺的胚胎发育位于颈部气管的前下方，分左右两叶及峡部，多数人在峡部偏左尚残存锥状叶成人甲状腺的体积为10~30ml是人体最大的内分泌腺之一甲状腺的位置12甲状腺激素合成与释放甲状腺甲状腺滤泡上皮细胞胶质滤泡旁细胞毛细血管甲状腺甲状腺滤泡的结构甲状腺素的合成碘在甲状腺内浓集碘化物的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸偶联甲状腺素的合成、释放与调节甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内，在酶的作用下，水解游离出T3、T4T3、T4再由上皮细胞释放而进入血液，经血液循环运往全身各个组织器官而发生作用甲状腺素的合成、释放与调节甲状腺素的释放70%T3、T4与TBG结合0.03%的T4、0.3%T3为游离状态T4的分泌率较T3高8-10倍T3的代谢活性为T4的3-4倍甲状腺素的合成、释放与调节甲状腺素调节下丘脑TRH垂体

TSH甲状腺

T3、T4㊉㊉㊀㊀甲状腺素的合成、释放与调节产热加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量通常以基础代谢率表示，即BMR甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用促进细胞组织的生长发育和成熟促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长。对蛋白质代谢的影响促进蛋白质合成，增加酶的活力对糖代谢的影响促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用甲状腺素的生理作用对脂肪代谢的影响促进脂肪分解和利用对中枢神经系统影响胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、分化、成熟的严重障碍甲状腺素的生理作用对中枢神经系统影响出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触变短、髓鞘形成障碍、大脑皮层神经原的体积减少等改变临床出现智力低下、反应迟钝等症状甲状腺素的生理作用对维生素代谢的作用对肌肉的影响甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤甲状腺素的生理作用对血液循环系统影响甲状腺素能增强β-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等。甲状腺素的生理作用对消化系统影响甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数多，但质正常。甲低时，常有纳差，便秘等。甲状腺素的生理作用TRH缺乏

TSH缺乏甲状腺素缺乏终末器官无反应甲状腺功能减低症的病因27女：男2:11/3完全甲状腺缺如其余异位甲状腺病因不清甲状腺素缺乏甲状腺不发育、发育不全或异位——主要原因，约90%

舌根部异位甲状腺胸骨后甲状腺甲状腺素缺乏正位左侧位甲状腺素缺乏甲状腺素合成障碍：第二位常见原因酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍，常染色体隐性遗传病甲状腺素缺乏甲状腺损害：母亲患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）母亲服用药物：碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等甲状腺素缺乏32甲状腺反应低下：甲状腺细胞质膜上的GSα蛋白缺陷，对TSH无反应靶器官反应性低下：末梢组织β-甲状腺受体缺陷，对T3、T4无反应终末器官无反应中枢性甲状腺功能减退垂体分泌TSH不足特发性垂体功能低下下丘脑、垂体发育缺陷TRH分泌不足多种垂体激素分泌缺乏症(MPHD)地方性甲状腺功能减低症孕妇饮食缺碘胎儿胚胎期缺碘，甲状腺功能减退疾病致病基因染色体定位临床及生化特点1.下丘脑—垂体—甲状腺轴缺陷下丘脑—垂体发育不良LHX3HESX1PROP1POU1F19q34.2-q34.33p21.2-p21.15q35.33p11血清TSH↓或轻度↑，多种垂体激素缺乏，视-中隔发育不良，垂体后叶异位，MRI或X线示垂体发育不良TRH受体缺陷(单一TRH缺乏或TRH无反应)TRHR8q23血清TSH正常，PRL对TRH刺激无反应家族性遗传性TSH缺乏TSHβ1p22TSH↓或正常但缺乏活性，TSHβ降低，TSHα↑TSH受体缺陷TSHR14q31对正常或高水平具有生物活性的TSH无反应或抵抗甲状腺疾病的分类及遗传学特征⒉甲状腺发育异常T1TF1FOXE1PAX814q139q222q12-q14血清TSH↑，血清Tg正常或↑，家族性或散发性⒊甲状腺激素合成缺陷碘转运缺陷NIS9p12-p13.2先天性甲状腺肿、甲低，父母通常为近亲。血T4降低，TSH↑碘化过程中酶缺陷TPODUOX1/DUOX22p24-p2515q15.3甲状腺肿大，甲状腺功能低下或正常临界范围（T3↑，T4-或↓），不同程度的智力落后Pendred综合征PDS7q31多为PDS基因失活突变导致Pendrin缺陷，明显的或亚临床甲低、甲状腺肿、神经性耳聋甲状腺球蛋白基因异常TG8q24血清或甲状腺提取物中TG缺乏，放射碘摄取率↑碘再循环缺陷未知甲状腺肿大、功能低下，肾脏以MIT、DIT形式分泌的碘过多甲状腺疾病的分类及遗传学特征⒋甲状腺激素转运异常甲状腺素结合球蛋白缺乏TBGXq22.2TBG完全缺乏或部分缺乏甲状腺结合球蛋白过多未知未知分子缺陷，TBG较正常升高2~4倍转甲状腺素蛋白缺陷(transthyretin)TTR18q11.2-q12.1T3、T4的亲和力升高或降低，血清FT4正常人血清白蛋白缺陷HSA4q11-q13家族性白蛋白异常高甲状腺素血症，T3、T4亲和力不同程度提高，血清FT4正常⒌靶组织对甲状腺素的反应性降低THRB3p24.1甲状腺素抵抗，甲状腺肿，不同程度的甲低或甲亢，血清FT3、FT4、TSH↑甲状腺疾病的分类及遗传学特征典型临床表现临床表现智力落后生长发育迟缓基础代谢率低下甲状腺缺如、酶缺陷：新生儿期、婴儿早期出现症状甲状腺发育不良：生后3～6个月出现症状甲状腺异位：生后数年后出现症状起病时间非特异性生理功能低下表现三超：过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟三少：少吃、少哭、少动五低：体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低新生儿期的表现头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量＞1.5腹部膨隆，常有脐疝典型症状特殊面容和体态典型症状典型症状典型症状先天性甲低

男孩，13岁典型症状神经系统症状智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟典型症状生理功能低下的表现精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少，嗜睡，纳差，声音低哑，体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低，肠蠕动慢，腹胀，便秘。典型症状“神经性”综合征：共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑、智能低下，身材正常、甲状腺功能正常或轻度减低。地方性甲状腺功能减低症“粘液性水肿”综合征：生长发育和性发育落后、智能低下、粘液性水肿等。T4降低、TSH增高。地方性甲状腺功能减低症患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状TSH和TRH分泌不足低血糖（ACTH缺乏）小阴茎（Gn缺乏）尿崩症（AVP缺乏）新生儿筛查血清T4、T3、

TSH测定TRH刺激试验X线检查核素检查实验室检查新生儿筛查生后2~3d，新生儿干血滴纸片，检测TSH浓度>15-20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊无法检出中枢性甲状腺功能减退症实验室检查任何新生儿筛查结果可疑临床有可疑症状如T4降低、TSH明显升高即可确诊血清T3浓度可降低或正常血清T4、T3、TSH测定实验室检查甲状腺功能正常低T3综合征在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的表现，但血清T3、T4降低或正常、TSH正常或高限，随着原发病的好转，异常的化验结果恢复正常。血清T4、T3、TSH测定实验室检查若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验。静注：TRH7μg/kgTRH刺激试验实验室检查结果判定：正常者在注射20~30min内出现TSH峰值，90min后回至基础值若未出现高峰，应考虑垂体病变若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变TRH刺激试验实验室检查随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用，一般毋需再进行TRH刺激试验TRH刺激试验实验室检查先天性巨结肠21-三体综合征佝偻病骨骼发育障碍的疾病鉴别诊断相同点：有腹胀、便秘、脐疝不同点：先天性巨结肠鉴别诊断面容、精神反应及哭声等均正常钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段特殊面容：眼距宽、外眼角上斜，无粘液性水肿，皮肤及毛发正常，常伴有其它先天畸形。核型分析可鉴别21-三体综合征鉴别诊断相同点：智能、动作发育落后不同点：智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征血生化和X线片可鉴别佝偻病鉴别诊断相同点：动作发育迟缓、生长落后不同点：佝偻病鉴别诊断骨骼X线片尿中代谢物骨骼发育障碍的疾病鉴别诊断相同点：生长迟缓不同点：骨骼发育障碍的疾病鉴别诊断治疗治疗原则早期确诊，早期治疗，避免脑损伤，终生服用甲状腺制剂若中断治疗3~4周，TSH水平即可显著升高（尤3岁左右）饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质治疗治疗药物L-甲状腺素：50、100μg/片干甲状腺片：40mg/片L-甲状腺素：50、100μg/片，含T4，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可在体内转变成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增强治疗治疗药物干甲状腺片：40mg/片，从动物甲状腺提取，含T3、T4，其成分和比例随着动物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。治疗治疗药物干甲状腺片60mg相当于L-甲状腺素100μg

治疗前

治疗后治疗甲状腺功能TSH