脊柱外科临床治疗进展

1脊柱外科临床治疗进展医院脊柱外科聚焦脊柱损伤由能治到精致椎弓根螺钉的时代力图从融合到非融合微创的脊柱外科2一、近20年来，我国脊柱损伤由能治到精致（治）3邹某某，女性，38岁车祸致颈部疼痛，四肢感觉运动障碍10小时双上肢麻木，左侧为著。双下肢无力。左上肢三角肌，肱二头肌、肱三头肌、腕伸屈肌力2+级右上肢，双下肢肌力4+~5级C5C6C74术后X线片某县医院做的手术5术后2月X线片6术后6月X线片7术后11月X片二次入院病史颈椎术后左上肢麻木无力11月，进行性加重伴颈部疼痛4月左上肢三角肌，肱二头肌、肱三头肌、腕伸屈肌力3级双侧Eaten征，Spurling征阳性Hoffman征阴性8首次术后11月MRI片（翻修术前）910小关节截骨后11翻修术后X线12翻修术后2月X线13翻修术后3月CT重建14如何精致（治）?除了单纯依赖工具器械、设备之外，主要是“精准的认识”15DenisF.Thethreecolumnspineanditssignificanceintheclassificationofacutethoracolumbarspinalinjuries.Spine1983;8:817-831三柱理论前中后16Compressionfracturesfracturedislocationsburstfracturesseatbelt-typefractures压缩性骨折(compressionfractures)爆裂性骨折(burstfractures)安全带损伤(seatbelt-typefractures)骨折脱位(fracturedislocations)Denis分类具有里程碑式的意义，但过于简单，不能涵盖所有损伤。且只根据机制分类，有些骨折无法分类。17AO分型(1994)基于两柱概念基于生物力学涵盖损伤程度18

A型前柱压缩损伤,后柱无损伤---短缩

B型牵张损伤---延长

C型前后柱损伤+旋转---旋转A型里面分A1，A2，A3三个亚型，每个亚型又有2~7个种类。总共55种骨折！！！聪明如你，也难以记住！19优点不猜测受伤机制简单明了可以指导是否手术不足无法指导手术方案>5手术<3保守=4酌情20开场病例回放C5C6C7C5-6SLICS8关节脱位+椎间盘损伤—前后前C6-7SLICS5+？关节对顶+椎间盘损伤+后张力带损伤—前后前21CentralCordSyndromeinthePresenceofCervicalSpondylosis221954（Schneider）：保守治疗6周，平台期影像学明显不稳或脊髓压迫才施行手术。这一观点曾被广泛接受并应用1970s，Bosch等人报道约25%经保守治疗的患者神经功能恢复不理想。建议手术治疗以避免慢性脊髓病损1980s,MRI研究发现在颈椎过伸性损伤患者中，多有颈椎间盘-韧带复合体的损伤，其可导致晚期的颈椎不稳越来越多的作者：CCI合并椎管狭窄或神经致压，不管是否存在X线上的颈椎不稳，早期手术神经功能改善优于不手术或晚期手术颈脊髓中央管损伤综合征手术争议早期手术VS晚期手术如何手术？是否手术？23CentralCordSyndromeinthePresenceofCervicalSpondylosis生理曲度存在多节段后凸畸形1`2节段成形/椎板切除融合前路椎体次全切或多个椎间隙减压常需要后路融合24前路手术缺点仅处理椎间盘-韧带复合体损伤节段，减压范围往往不足处理所有压迫或损伤节段，则融合范围过大，影响活动功能椎间隙减压植骨融合内固定术椎体次全切除钛网植入内固定术优点减压方便可以有效恢复椎节高度及生理曲度植骨融合可靠25后路手术椎管扩大成形术既可达到广泛减压的目的，又可保留颈椎运动功能但存在颈椎不稳或颈椎间盘-韧带复合体损伤者，可能导致不稳加重或后凸畸形

椎板切除减压/+侧块或椎弓根螺钉固定术减压范围广，操作简单，稳定性好，最大限度避免颈椎后凸畸形但牺牲了所有固定节段的运动功能，术后轴性痛、C5神经根麻痹等发生率较高26摔伤致双手麻木无力，行走不稳，术前JOA评分10分我们的经验27铰链侧侧块螺钉植入-棘突取骨-铰链侧处理植骨床-植骨28

侧块螺钉固定加压-开门侧掀开-Arch钢板固定29C3~7椎板成形，C3~4右侧侧块螺钉固定，术后JOA12分30精致（治）=精确认识+个性化治疗方案+组织去留有致31二、椎弓根螺钉技术是现代脊柱外科技术的里程碑32中30年前的脊柱固定技术33DenisF.Thethreecolumnspineanditssignificanceintheclassificationofacutethoracolumbarspinalinjuries.Spine1983;8:817-831三柱理论前中后34椎弓根螺钉35钉板固定空心螺钉36侧方开口到顶端开口固定螺钉到万向螺钉从板到棒37从胸腰椎，到腰椎，到胸椎，到颈椎，到上颈椎，到枕骨，到骶椎……38胸腰椎椎弓根螺钉固定39腰椎管狭窄减压植骨融合内固定术40胸椎椎弓根螺钉41颈椎椎弓根螺钉42在椎弓根螺钉基础之上的各种螺钉固定技术43颈椎侧块螺钉固定技术44后路C1侧块＋C2椎弓根螺钉＋植骨术45后路C1侧块＋C2椎弓根螺钉＋植骨术46枕颈固定技术47后路C1/C2经关节螺钉＋C1椎板构固定植骨融合术齿状突先天游离＋寰枢椎脱位48螺钉增强技术49椎弓根螺钉技术的发展使得脊柱稳定性问题得到大幅度解决50三、脊柱外科的非融合之路51颈椎前路融合术式Bonegraft+plateCage+plateACCFMesh+plateACDFMesh+Cage+plateHybrid52顾XX，男，61Y颈前路术后12年。四肢麻木、行走无力伴踩棉感1月余双上肢肌力4级，双下肢肌力4级。四肢腱反射亢进，双手Hoffmann征（+）54人工椎间盘研究最早可以溯到上世纪60年代本世纪初，较切实的颈椎间盘假体开始临床应用近10年方兴未艾55颈椎前路非融合术式Discover-CPrestage-LPProdisc-C56颈前路人工椎间盘置换术C5/657C5/6Prodisc人工椎间盘置换术58颈后路椎管成形术59腰椎非融合技术椎体间装置棘突间装置小关节装置60腰椎人工髓核手术病例男性43岁，左下肢疼痛6月61L4/5人工髓核置换62术后3月术后6月63术后6月64四、脊柱微创技术是现代脊柱外科发展趋势65什么是微创理念保证疗效麻醉及手术时间短创伤小：暴露少、深部组织破坏少并发症少费用少为什么要微创符合医学原则：donoharms术后恢复快减少并发症符合现当代外科发展方向66脊柱微创手术有哪些？经通道技术组织保留技术保护肌肉：Wiltse入路（多裂肌间隙）保护棘突韧带复合体经皮技术内镜技术椎间孔镜椎间盘镜电视胸腔镜经皮穿刺技术射频消融（2002年美国实施第一例颈椎间盘射频消融）经皮内固定技术（齿突骨折等）67DonaldLetal.Minimallyinvasivetubularaccessforposteriorcervicalforaminotomywiththree-dimensionalmicroscopicvisualizationandlocalizationwithanterior/posteriorTheSpineJournal7(2007)154–158Domagojetal.MinimallyinvasivecervicalmicroendoscopiclaminoforaminotomyNeurosurgFocus25(2):E2,2008H.BoehmetalAnewminimallyinvasiveposteriorapproachforthetreatmentofcervicalradiculopathyandmyelopathy:surgicaltechniqueandpreliminaryresults.EurSpineJ(2003)12:268–273显微内镜通道68术前影像学资料69术中影像学资料术中透视示意图70术后影像学资料71显微内镜通道MichaelY.Wang.Minimallyinvasivelateralmassscrewsinthetreatmentofcervicalfacetdislocations:technicalnote.Neurosurger.2003,52(2):444-7.MichaelY.Wang.Minimallyinvasivelateralmassscrewfixationinthecervicalspine:initialclinicalexperiencewithlong-termfollow-up..Neurosurger.2006,58(5):906-9MarkM.etal.MinimallyInvasiveCervicalSpineForaminotomyandLateralMassScrewPl