胃食管反流病治疗【消化内科】-课件

胃食管反流病治疗胃食管反流病治疗1GERD治疗中要讨论的几个问题治疗目的及要点抑酸在GERD治疗中的重要性PPI临床应用动力药物抗反流药物的研究进展GERD治疗中要讨论的几个问题治疗目的及要点2GERD是胃内容物反流导致的不适症状或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征食管损伤综合征可能相关明确相关典型反流症状反流相关胸痛反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎GERD是胃内容物反流导致的食管综合征食管外综合征症状综合征3GERD的分类非糜烂性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见BE和食管黏膜破损糜烂性食管炎(erosiveesophagitis,EE)指内镜下可见食管远段黏膜破损Barrett食管(Barrett’sesophagus,BE)指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代GERD的分类非糜烂性反流病(non-erosivere4GERD治疗目的缓解症状、治愈食管炎烧心反酸治愈食管炎减少风险Barrett狭窄腺癌GERD治疗目的GERD治疗目的缓解症状、治愈食管炎减少风险GERD治疗目5AmJGastroenterol2005,100:190-200治疗要点

生活方式改变IVOTCIV

药物治疗

抑酸药

I

维持治疗

I

促动力药II

抗反流术II

内镜治疗IIIAmJGastroenterol2005,100:196抑酸是治疗酸相关性疾病的关键维持胃内pH值＞4是改善症状1和提高愈合率2的关键胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，愈合率越高1、JoelssonB,etal.Gut1989;30:1523-5.2、Ael,etal.Digestion1992;51Suppl1:59-67.246810121416182022100806040200胃内pH＞4的时间（小时）８周ＲＥ愈合率(％)抑酸是治疗酸相关性疾病的关键维持胃内pH值＞4是改善症状1和7不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率100806040200024681012治疗时间（周）PPIH2RA对照Chibaetal,GIE,1997Ameta-analysis治愈患者的百分数不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率10080604020002468月PPI缓解症状治愈食管炎后停药反流症状及食管炎复发症状维持缓解%

(Carlssonetal,1996)内镜下维持缓解%Dent(1994)Zeitoun(1989)Hallerbäck(1992)Laursen(1992)Sontag(1992)月10％25％月PPI缓解症状治愈食管炎后停药反流症状及食管炎复发症状维持90306090120150180Daysinstudy020406080100患者缓解%83*埃索美拉唑20mgo.d.n=61574兰索拉唑

15mgo.d.

n=609* p<0.0001 log-ranktestITTPopulation,Lifetablerates PPI维持治疗可长期控制症状LauritzenUEGW20010306090120150180Daysinstudy010GERD按需治疗（on-demand）有效剂量3月后停药症状复发再用药标准剂量4-8周每年<3个疗程50%以上NERD、轻度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明显、效果可测TytgatGN.AlimentPhamacolTher2003GERD按需治疗（on-demand）有效剂量3月后停药Ty11按需治疗对缓解症状有效TalleyNjetal,EurJGastroenterolHepatol2002;14:857-63.病人比例%烧心反流上腹痛按需治疗对缓解症状有效TalleyNjetal,Eu12SjöstedtetalGut2004维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果n=470*p<0.05**p<0.01***p<0.0016月内的缓解率％936551908044******7890SjöstedtetalGut2004维持治疗与按需13抑酸对GERD的治疗小结目前最有效的治疗方法PPI效果优于其他抑酸剂常规剂量无效时可考虑加倍剂量食管外表现、夜间酸突破、Barrett可考虑加大剂量两次使用PPI应在早餐前及晚餐前抑酸对GERD的治疗小结目前最有效的治疗方法14当GERD抑酸治疗无效时患者的依从性

--PPI每日2次早餐及晚餐前30min胃酸未被有效抑制

--抑酸剂强度不够--夜间酸突破非酸性反流食管高敏感食管动力异常当GERD抑酸治疗无效时患者的依从性15促动力药在治疗GERD中的机理与应用GERD本质是动力障碍性疾病－有食管运动功能障碍－LES功能障碍－胃排空功能障碍促动力药单独使用疗效不理想，可与抑酸药合并应用促动力药在治疗GERD中的机理与应用GERD本质是动力障碍性16引起酸反流最主要的机制TLESR咽部

(mmHg)pHLES

(mmHg)胃内压

(mmHg)74140020030sec40010-30s4-8s引起酸反流最主要的机制TLESR咽部

(mmHg)pHLES17MittaletalGastroenterology109:601-610(1995)

DentNeurogast&Motil20(Suppl1)91-102(2008)TLESRs调节机制膈肌选择性抑制膈角LES长时间完全松弛食管纵行肌收缩MittaletalGastroenterology18机械牵张(Gas)TLESRs的调节Hind-BrainControlCentresMittaletalGastroenterology109:601-610(1995)

DentNeurogast&Motil20(Suppl1)91-102(2008)胃机械感受器迷走神经

膈神经迷走神经机械牵张TLESRs的调节Hind-BrainContro19机械牵张(Gas)Hind-BrainControlCentresMittaletalGastroenterology109:601-610(1995)

DentNeurogast&Motil20(Suppl1)91-102(2008)食管纵行肌收缩LESR膈肌松弛迷走神经胃机械感受器迷走神经

膈神经TLESR参与因素机械牵张Hind-BrainControlCentres20机械牵张(Gas)Hind-BrainControlCentresMittaletalGastroenterology109:601-610(1995)

DentNeurogast&Motil20(Suppl1)91-102(2008)食管纵行肌收缩LESR膈肌松弛胃机械感受器迷走神经

膈神经药物作用的主要靶点主要作用部位机械牵张Hind-BrainControlCentres21OralBaclofenCNS副作用CNS副作用025507510001101001000Dose(µmol/kg)%TLESRs抑制率LehmannetalGastroenterology134:A-46#376(2008)OralAZD3355~40times~7times通过饱和GABA转运体进入中枢GABAB

受体激动剂AZD3355对TLESRs的调节作用OralBaclofenCNS副作用CNS副作用02522抗反流手术（含腹腔镜手术）证据等级II抗反流术也是治疗GERD有效手段之一影响疗效的因素--术者技术和经验--病例选择及手术前评估临床症状对抑酸药有效年龄小于50食管运动功能与LES压力检测胃排空试验？AmJGastroenterol2005,100:190-200抗反流手术（含腹腔镜手术）证据等级II抗反流术也是治疗23抗反流手术的远期评价AmJGastroenterol2005,100:190-200

抗反流术与药物的优势仍有争议术后5-6年LES或内镜检查组织学如同术前一随机研究(n=310)，术后5年略优于OM20mg/d，而剂量为40-60mg/d，疗效相当

10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药抗反流手术的远期评价AmJGastroenterol224内镜治疗证据分级III有效改善部分GERD者症状每种方式的具体适应证尚不清楚需进一步研究AmJGastroenterol2005,100:190-200内镜治疗证据分级III有效改善部分GERD者症25胃食管反流病治疗【消化内科】--课件26Dysplasiapoorlyvisiblewithstandardendoscopy存在问题:常规内镜很难发现不典型增生Dysplasiapoorlyvisiblewith27强力抑酸对Barrett上皮的防治价值治愈不典型增生上皮炎症逆转化生的Barrett上皮?降低酸诱导的细胞增殖分化过程减少十二指肠胃食管反流减少COX-2的表达及PGE2的释放热疗或光化学治疗的辅助治疗强力抑酸对Barrett上皮的防治价值治愈不典型增生上皮炎症28GERD治疗方案

快速缓解症状明确诊断(治愈食管炎)初始治疗维持治疗

控制症状

治愈食管炎

处理高危因素

减少费用

患者的意见最常用、最有效的方法(PPI)症状指导下的按需治疗维持治疗、抗反流手术GERD治疗方案快速缓解症状初始治疗维持治疗控制症状最常29~30%不复发尝试停药经验治疗成功症状符合GERD初始治疗失败时?~30%不复发尝试停药经验治疗症状符合GERD初始治疗失败30~30%不复发尝试停药经验治疗成功症状符合GERD每日一次

PPI失败每日二次

PPI失败,

诊断？~30%不复发尝试停药经验治疗症状符合GERD每日一次

P31尝试停药经验治疗成功复发~30%