诊断学课件：16头痛意识障碍

头痛

headache头痛

headache2本章重点1、头痛的概念和病因2、头痛的临床表现2本章重点1、头痛的概念和病因3概述指额、顶、颞及枕部的疼痛，即眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛

最常见的临床症状之一在美国，大约95%的女性和90%的男性每年至少出现一次头痛症状在中国城市居民中大约57%的人经历过不同程度的头痛3概述指额、顶、颞及枕部的疼痛，即眉弓、耳轮上缘4病人头痛，医生也头痛4病人头痛，医生也头痛5引起疼痛的部位颅内组织只有脑膜，脑膜（前和中）动脉，脑底近威廉环的大动脉，上部颈神经和Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ脑神经对疼痛敏感，其余组织均对痛觉不敏感颅外组织除颅骨本身外，自骨膜、皮下组织、头皮直至五官、口腔均对疼痛敏感5引起疼痛的部位①颅内痛敏结构头部痛敏结构

三叉神经(V)\舌咽(IX)\迷走神经(X)

静脉窦\脑膜前动脉&中动脉\颅底硬脑膜颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等病因&发病机制①颅内痛敏结构头部痛敏结构三叉神经(V)\舌咽(IX)\②颅外痛敏结构头部痛敏结构

颅骨骨膜&帽状腱膜\头皮&皮下组织头颈部肌肉\颅外动脉&C1,2,3

眼\耳\牙齿\鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等病因&发病机制②颅外痛敏结构头部痛敏结构颅骨骨膜&帽状腱膜\头皮&皮下8头痛的主要机理

血管因素各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展脑膜受刺激或牵拉。具有痛觉的脑神经(5、9、10)和颈神经被刺激、挤压或牵拉。头、颈部肌肉的收缩。五官和颈椎病变引起。生化因素及内分泌紊乱。神经功能紊乱。8头痛的主要机理血管因素各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩9头痛的原因

颅内病变引起的头痛颅外头颈部病变引起的头痛头颈部以外躯体疾患引起的头痛神经官能症及精神病引起的头痛9头痛的原因颅内病变引起的头痛10颅内病变引起的头痛感染：如脑膜炎，脑膜脑炎，脑炎，脑脓肿等血管病变：SAH，脑出血，脑血栓形成，脑栓塞，高血压脑病，脑供血不足，脑血管畸形，血栓闭塞性脉管炎等，静脉窦病变占位性病变：如脑肿瘤，颅内转移瘤，颅内白血病浸润，颅内囊虫病或包虫病等颅脑外伤：如脑震荡，脑挫伤，硬膜下血肿，颅内血肿，脑外伤后遗症其他：如头痛型癫痫10颅内病变引起的头痛感染：如脑膜炎，脑膜脑炎，脑炎，脑脓肿11颅外头颈部病变引起的头痛

颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。

颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。

神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。

其他：如眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。11颅外头颈部病变引起的头痛颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿12急性感染：如流感，伤寒，肺炎等发热性疾病心血管疾病：如高血压病，心力衰竭中毒：如铅，酒精，一氧化碳，有机磷，药物（如颠茄，水杨酸）等中毒其他：如尿毒症，低血糖，贫血，肺原性脑病，系统性红斑狼疮，月经期及绝经期头痛，中暑等神经官能症:如神经衰弱及癔症性头痛全身性疾病引起的头痛12急性感染：如流感，伤寒，肺炎等发热性疾病全身性疾病引起的13问诊着重了解头痛本身的特点与头痛同时伴发的症状对非初次发病者：还应询问既往的诊断、治疗和疗效既往史13问诊着重了解头痛本身的特点14头痛的特点发病年龄起病缓急头痛部位头痛性质：搏动性、钝痛、胀痛、压迫痛、电击样、性质不定头痛发生时间及持续时间加重、减轻或诱发头痛因素14头痛的特点发病年龄15头痛伴发的症状有无头部外伤史伴随症状：喷射性呕吐、高热、眩晕、惊厥、神志障碍15头痛伴发的症状16体格检查头部检查眼部检查面部检查神经系统体征血压是否增高16体格检查头部检查17问诊项目内容头痛的可能类型或原因起病年龄青春期或青年偏头痛，紧张性头痛老年高血压性头痛，颞动脉炎，脑卒中头痛出现时间早晨脑肿瘤，副鼻窦炎午后紧张性头痛晚上，入睡后丛集性头痛，睡后痛醒多为颅内器质性疾病头痛发作频度发作性偏头痛持续性紧张性头痛，脑肿瘤，SAH连日发作丛集性头痛17问诊项目内容头痛的可能类型或原因起病年龄青春期或青年偏头18头痛持续时间数秒至数分颅，颈神经痛数小时或1-2天偏头痛，紧张性头痛数天低颅压头痛，耳，鼻性头痛持续进行性脑肿瘤卒中样发作，持续剧痛SAH，硬膜下血肿头痛部位全头痛脑肿瘤，腰穿后头痛，紧张性头痛一侧头痛偏头痛，颞动脉炎，颅内动脉瘤，耳，鼻性头痛前头痛丛集性头痛，眼性头痛，三叉神经第一支痛后部头痛SAH，紧张性头痛，枕大神经痛，后颅凹肿瘤，颈性头痛部位不定精神性(心因性）头痛18头痛持续时间数秒至数分颅，颈神经痛数小时或1-2天偏头痛19头痛性质搏动样偏头痛，各种原因致血管扩张性头痛头部发紧似钳夹紧张性头痛电击样颅，颈神经痛刀割，钻痛样SAH，硬膜下血肿头痛诱发及加重因素用力，咳嗽，喷嚏颅内压增高性头痛与体位关系血管扩张性头痛，卧位常加重低颅压头痛，卧位减轻或消失第三脑室肿瘤，因体位改变加重或减轻用眼眼性头痛精神紧张紧张性头痛头痛合并症状呕吐偏头痛，颅内压增高头痛焦虑，失眠紧张性头痛，神经功能性头痛眩晕小脑肿瘤，椎基动脉供血不足神经系统局灶性体征脑肿瘤，脑出血，颅内动脉瘤等颅内器质性疾病19头痛性质搏动样偏头痛，各种原因致血管扩张性头痛头部发紧似20辅助检查血、尿、粪便常规头颅X线检查头颅CT、MRI脑电图必要时作脑脊液

20辅助检查血、尿、粪便常规21注意事项已经明确的慢性偏头痛或紧张性头痛患者，相关颅内病变的发生率低，影像学检查与血管造影是不必要的对近期出现的头痛，既往无头痛病史、头痛在近期呈进展性、头痛的发作性质改变或出现新体征、30岁以后出现的头痛、创伤后头痛不缓解者，必须进行检查急性头痛伴发热、严重剧烈头痛时，特别是并有呕吐或其他颅高压症状时，先CT后诊断性腰穿21注意事项已经明确的慢性偏头痛或紧张性头痛患者，相关颅内病问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG问诊重点：①情绪\睡眠\职业状况,服药史\中毒史\家族史②发病急缓,发作时间\性质\部位\

频度\严重程度\持续时间\缓解&

加重原因③先兆症状\伴随症状&共存的疾病④对日常生活\工作&社交的影响头痛的诊断问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG问诊重点：头痛的23常见原发性头痛23常见原发性头痛24普通型偏头痛诊断标准（符合下述2-4项，发作至少5次以上）如果不治疗，每次发作持续4～72小时具有以下特征，至少2项①单侧性②搏动性③活动被强烈抑制，甚至不敢活动④活动后头痛加重发作期间有下列之一①恶心和（或）呕吐②畏光和畏声·无其他已知的类似疾病①病史和躯体的其他方面正常②无其他已知类似疾病24普通型偏头痛诊断标准诊断学课件：16头痛意识障碍偏头痛与一些常见疾病的患病情况比较FromtheCentersforDiseaseControlandPrevention,theUSCensusBureau,andtheArthritisFoundation.1%5%6%7%12%类风湿关节炎哮喘糖尿病骨关节炎偏头痛偏头痛与一些常见疾病的患病情况比较FromtheCent051015202530102030405060708090女男年龄比例（％）StewartWF,LiptonRB,etal.JAMA.1992;267(1):64-69.偏头痛患病率0510152025301020304050607080901.2%18.4%47.2%33.2%轻度中度重度极重度偏头痛的严重程度调查NationalHeadacheFoundation.AmericanMigraineStudyII:MigraineintheUnitedStates:BurdenofIllnessandPatternsofTreatment1.2%18.4%47.2%33.2%轻度中度重度极重度偏头52%39%9%需卧床日常工作受限可以正常工作偏头痛对日常生活的影响NationalHeadacheFoundation.AmericanMigraineStudyII:MigraineintheUnitedStates:BurdenofIllnessandPatternsofTreatment52%39%9%需卧床日常工作受限可以正常工作偏头痛对日常生30紧张性头痛的临床表现胀痛、压迫感、紧缩感、紧箍感日常生活不受影响不伴有恶心、呕吐、畏光、畏声疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点头颈、肩背部肌肉有僵硬感多数病人有头昏、失眠、焦虑、抑郁部分病例兼有血管性头痛的性质30紧张性头痛的临床表现胀痛、压迫感、紧缩感、紧箍感31紧张性头痛的诊断国际头痛协会(1988)将TH分为四类：发作性TH：要求发作至少10次以上头痛时间<180d／年，<15d／月有颅周肌肉疾病的发作性TH：有颅周骨和肌肉触痛和EMC活动增加无颅周肌肉疾病的发作性TH：无肌肉触痛和EMG改变慢性TH：头痛时间≥180d／年，≥15d／月31紧张性头痛的诊断国际头痛协会(1988)将TH分为四类：病例讨论

患者，女，26岁，间歇性双太阳穴搏动性疼痛5年。每次头痛持续数小时至1天，疼痛时伴恶心、呕吐。月经前后易发作，发作前无眼部症状。无家族史，神经系统检查无定位体征。最可能的诊断是32病例讨论

患者，女，26岁，间歇性双太阳穴搏动性疼痛5年。每33病例讨论患者男性，30岁，既往体健；发热、头痛1周。患者于1周前出现发热，体温波动于38~39℃，最高达39.4℃，头痛以前额为主，较剧，持续性，搏动样，未向它处放射，伴恶心、呕吐数次，胃内容物。曾去当地诊所输液治疗，体温退而复升。神志清，无肢体无力，无抽搐，无视物模糊，无咳嗽咳痰。查体：颈亢，克氏征阳性，神志清，两侧瞳孔对光反射灵敏，颅神经阴性，四肢肌力肌张力正常，两侧病理征阴性。33病例讨论患者男性，30岁，既往体健；34诊断思路年纪轻；起病急；伴发热；颅内感染查体：脑膜刺激征，无脑实质损害依据脑膜炎通过哪些检查确诊？34诊断思路年纪轻；起病急；伴发热；病例讨论患者，女性，35岁。1小时前用力大便时突然出现全头剧烈疼痛，恶心、呕吐，轻度意识障碍，颈强直，克氏征阳性。腰椎穿刺压力290mmH2O，脑脊液呈均匀一致血性进一步的检查是：最可能的诊断是：

35病例讨论患者，女性，35岁。1小时前用力大便时突然出现全头剧36抽搐（tic）与惊厥（convulsion）

36抽搐（tic）与惊厥（convulsion）

37目的与要求1、掌握抽搐与惊厥的概念2、熟悉抽搐与惊厥的病因与临床表现37目的与要求1、掌握抽搐与惊厥的概念概念均属于不随意运动抽搐：全身或局部成群骨骼肌不自主的发作性痉挛，常引起关节的运动或强直，伴或不伴有意识障碍惊厥：一般为全身性、对称性（癫痫大发作）38概念均属于不随意运动38发生机制

运动神经元的异常放电

脑内：异常放电（癫痫）

非大脑性：

神经肌肉兴奋增加(低钙)脊髓、脑反射性兴奋（狂犬病）脊髓运动反射增加（马钱子）39发生机制

运动神经元的异常放电3940病因脑部疾病

感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。

外伤：如产伤、颅脑外伤等。

肿瘤：包括原发性肿瘤、脑转移瘤。

血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等。

40病因脑部疾病41病因脑部疾病寄生虫病：如脑型疟疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等。

其他：①先天性脑发育障碍；②原因未明的大脑变性，如结节性硬化、播散性硬化、核黄疸(nuclearicterus)等。41病因脑部疾病42病因全身性疾病感染：如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。中毒：①内源性，如尿毒症、肝性脑病；②外源性，如酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。心血管疾病：高血压脑病或Adams-Stokes综合征等。42病因全身性疾病43病因全身性疾病

代谢障碍：如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素B6缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。

风湿病：如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。

其他：如突然撤停安眠药、抗癫痫药，还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。43病因全身性疾病44病因神经症

癔症性抽搐和惊厥44病因神经症问诊技巧

发作时状况

诱因

病史45问诊技巧

发作时状况

45临床表现

全身性抽搐

局限性抽搐46临床表现

全身性抽搐4647临床表现全身性抽搐癫痫大发作(惊厥)：表现为患者突然意识模糊或丧失，全身强直、呼吸暂停，继而四肢发生阵挛性抽搐，呼吸不规则，尿便失控、发绀，发作约半分钟自行停止，也可反复发作或呈持续状态。发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝、病理反射阳性等。发作停止后不久意识恢复。如为肌阵挛性，一般只是意识障碍。破伤风引起者为持续性强直性痉挛，伴肌肉剧烈的疼痛47临床表现全身性抽搐48临床表现局限性抽搐以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现，大多见于口角、眼睑、手足等。而手足搐搦症则表现间歇性双侧强直性肌痉挛，以上肢手部最典型，呈“助产士手”表现。

48临床表现局限性抽搐伴随症状

发热：小儿的急性感染，也可见于胃肠功能紊乱、生牙、重度失水等高血压：高血压病、肾炎、子痫、铅中毒等。脑膜刺激征：脑膜炎、脑膜脑炎、假性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等头痛：高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等意识障碍：癫痫大发作、重症颅脑疾病等。49伴随症状

发热：小儿的急性感染，也可见于胃肠功能紊乱、生牙、意识障碍

Disturbanceofconsciousness

50意识障碍

Disturbanceofconsc目的与要求

1、掌握：意识障碍的概念，昏迷的概念2、熟悉；意识障碍病因和临床表现。51目的与要求

1、掌握：意识障碍的概念，昏迷的概念51概念

意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷52概念

意识障碍：52概念

对周围环境的认知能力，即对时间、地点、人物的定向力对自身的认知功能，也就是自知力，包括对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认53概念

对周围环境的认知能力，即对时间、地点、人物的定向力5意识的组成意识内容：脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力、情感等精神活动以及通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。54意识的组成意识内容：54意识的组成“开关”系统：

1.特异性上行投射系统（感觉传导通路）2.非特异性上行投射系统（脑干网状结构）“开关”系统作用：激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而产生意识内容55意识的组成“开关”系统：55意识障碍的解剖与生理基础56意识障碍的解剖与生理基础5657病因1.颅脑疾病脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等；脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；癫痫颅内感染性疾病：脑炎、脑脓肿57病因1.颅脑疾病病因2.颅外重症急性感染：细菌、病毒、寄生虫、立克次体、螺旋体等3.内分泌及代谢障碍：尿毒症性、肝性、糖尿病性、低血糖性、肺性、甲状腺性等4.心血管疾病：心律失常、Adams-Stokes综合征等58病因2.颅外重症急性感染：58病因5.水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等6.外源性中毒安眠药、一氧化碳、酒精、吗啡、有机磷杀虫药等7.物理性及缺氧性损害高温中暑、日射病、触电、高山病等59病因5.水、电解质平衡紊乱：59临床表现1.嗜睡（somnolence)：是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。2.意识模糊（confusion)：患者能进行简单的精神活动，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍60临床表现1.嗜睡（somnolence)：60临床表现3.昏睡(stupor)：患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。4.昏迷（coma)：严重的意识障碍，意识持续的中断或完全丧失。分三阶段：61临床表现3.昏睡(stupor)：614.1轻度昏迷（浅昏迷）：

意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。临床表现62临床表现4.1轻度昏迷（浅昏迷）：62临床表现4.2中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。4.3深度昏迷（深昏迷）：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。63临床表现4.2中度昏迷：63临床表现昏迷程度的鉴别64昏迷程度疼痛刺激反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征如血压、呼吸浅昏迷有反应可有存在存在无变化中昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无反应无消失消失明显变化昏迷程度的鉴别64昏迷程度疼痛刺激反应无意识自发动作腱临床表现

5.谵妄（delirium)

:一种以兴奋性增高为特征的高级神经中枢急性活动失调状态。临床表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、多激惹、焦虑、恐惧、躁动不安、言语杂乱等。65临床表现

5.谵妄（delirium):65661无动作1不语1不睁眼2刺痛肢体过伸反应2言语难辨2疼痛引起睁眼3刺痛肢体屈曲反应3言语错乱3呼之睁眼4对刺痛能躲避4应答错误4自动睁眼5对刺痛能定位5定向正常6能按指令动作最佳运动反应言语反应睁眼反应Glasgow昏迷量表661无动作1不语1不睁眼2刺痛肢体过伸反应2言语难辨2疼痛伴随症状

1.伴发热：先后顺序，重症感染性疾病¡­¡­2.伴呼吸缓慢：吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药¡­¡­3.伴瞳孔散大：颠茄类、酒精等中毒以及癫痫、低血糖昏迷；67伴随症状

1.伴发热：67伴随症状

4.伴瞳孔缩小：吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等；5.伴心动过缓颅内高压症、房室传导阻滞、吗