牙医矫正失败协议书

牙医矫正失败协议书甲方（患者）：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（牙医或牙科机构）：名称：______________________法定代表人：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方因牙齿矫正问题接受乙方提供的矫正服务，现因矫正效果未达预期，双方经友好协商，就相关事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述乙方为甲方提供牙齿矫正服务，服务内容包括但不限于：对甲方牙齿状况进行全面检查、制定个性化矫正方案、使用符合行业标准的矫正器械及材料进行牙齿矫正操作，并在矫正期间提供必要的复诊及调整服务。具体矫正方案为：[详细描述矫正方案内容，如矫正方式（传统牙套、隐形牙套等）、预计矫正周期、阶段性目标等]。矫正所使用的主要器械及材料包括：[列举使用的矫正器械品牌、型号，矫正材料的种类等]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方提供的牙齿矫正服务的详细内容、流程、风险及预期效果。有权要求乙方按照双方约定的矫正方案及行业规范进行矫正操作。在矫正过程中，如对乙方的操作或服务有任何疑问或不满，有权提出询问和异议。2.义务向乙方如实提供个人牙齿状况及健康信息，包括但不限于既往病史、过敏史等，确保信息真实、准确、完整。如因甲方隐瞒或提供虚假信息导致矫正出现问题，甲方应承担相应责任。按照乙方的要求按时支付矫正费用。严格遵守乙方制定的矫正期间注意事项，包括但不限于佩戴矫正器械的时间、方式，饮食禁忌等，积极配合乙方完成矫正疗程。按照乙方通知的时间按时复诊，如有特殊情况需要更改复诊时间，应提前[x]天通知乙方。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及行业标准收取矫正服务费用。根据甲方牙齿状况及实际情况，有权对矫正方案进行合理调整，但应提前通知甲方并说明调整原因及预期效果。2.义务具备从事牙齿矫正服务所需的合法资质和专业技能，确保矫正服务符合国家相关法律法规及行业规范要求。按照双方约定的矫正方案为甲方提供专业、规范、安全的牙齿矫正服务，尽最大努力达到预期矫正效果。在矫正过程中，定期对甲方牙齿状况进行检查和评估，及时发现并处理可能出现的问题。如遇复杂情况或超出乙方能力范围的问题，应及时告知甲方并协助甲方寻求其他专业帮助。为甲方提供必要的口腔卫生指导和护理建议，帮助甲方维护口腔健康。妥善保管甲方的病历及相关资料，保证资料的完整性和保密性。三、矫正效果标准及预期目标双方约定，本次牙齿矫正的预期效果为：[详细描述预期的牙齿排列整齐程度、咬合关系改善情况等具体目标]。矫正完成后，甲方牙齿应达到以下标准：1.牙齿排列整齐，牙列形态符合正常美学标准。2.上下牙咬合关系良好，咀嚼功能正常。3.无明显的牙龈炎症、牙周疾病等口腔健康问题。四、费用及支付方式1.甲方应向乙方支付的牙齿矫正服务总费用为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。2.支付方式为：预付款：甲方在本协议签订之日起[x]个工作日内，向乙方支付总费用的[x]%作为预付款，即人民币[x]元（大写：[大写金额]）。分期支付：剩余费用分[x]期支付，每期支付金额为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。具体支付时间为：[详细列出每期支付的具体日期]。尾款支付：矫正完成并经双方确认达到预期效果后，甲方在[x]个工作日内向乙方支付剩余尾款，即人民币[x]元（大写：[大写金额]）。五、矫正失败的认定及责任承担（一）矫正失败的认定如出现以下情形之一，视为矫正失败：1.矫正完成后，甲方牙齿排列及咬合关系仍未达到本协议约定的预期效果，且经乙方评估后认为无法通过进一步调整达到预期。2.在矫正过程中，因乙方操作失误或使用的矫正器械、材料存在质量问题，导致甲方牙齿出现严重损伤、疼痛、感染等不良后果，影响矫正效果及甲方口腔健康。（二）责任承担1.若矫正失败系乙方原因所致，乙方应承担以下责任：退还甲方已支付的全部矫正费用。根据甲方实际损失情况，赔偿甲方因此遭受的直接经济损失，包括但不限于后续修复治疗费用、误工费、交通费等。如因矫正失败给甲方造成精神损害的，乙方应按照《中华人民共和国民法典》第一千一百八十三条等相关规定，承担相应的精神损害赔偿责任。具体赔偿金额由双方根据实际情况协商确定，协商不成的，可通过司法途径解决。2.若矫正失败系甲方自身原因所致，如未按要求佩戴矫正器械、未按时复诊、未遵守饮食禁忌等，乙方不承担责任，但乙方应根据甲方实际情况，提供合理的解决方案或建议，协助甲方尽量减少损失。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付矫正费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]天的，乙方有权暂停矫正服务，并要求甲方支付已产生的费用及违约金。如甲方在乙方暂停服务后仍未支付相关费用，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部已产生的费用及违约金，同时甲方应承担乙方为实现债权而支付的合理费用（包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等）。2.若乙方未按照本协议约定及行业规范提供矫正服务，导致矫正失败或出现其他问题，乙方应按照本协议第五条的约定承担责任。同时，乙方还应向甲方支付违约金，违约金金额为矫正服务总费用的[x]%。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[x]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。七、争议解决方式本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：______________________签