休克治疗指南MicrosoftWord文档

休克：诊断与治疗指南2012-04-282分类：0医学知识字号订阅休克：诊断与治疗指南休克是患者发病和死亡的重要原因如果没有及时发现和纠正，休克将导致进行性细胞损伤、多器官衰竭和死亡典型的临床体（例如低血压和少尿一般出现的时间较晚而不出现典型临床体征时也不能排除休克的诊断您应该在重症监护的条件下治疗休克患者休克是什么？为什么它很重要？休克是由各种原因引起的临床状态是组织血流灌注不足的结果血流灌注不足导致供氧不足，不能满足代谢的需求。这种失衡状态导致组织缺氧和乳酸性酸中毒如果没有立即得到纠正会导致进行性的细胞损伤多器官功能衰竭和死亡。休克是发病的重要原因约占重症监护室收住患者的3败血症休克的死亡率是50性休克的死亡率是6080%休克的病理生理学：总运氧量和组织的氧合作用组织氧合度的全身性测定指标为了正确地治疗休克，您应该理解氧输送和氧耗的基本原理。一名患者总的组织运氧量是心输出量和动脉氧含量的乘积。动脉氧含量取决于：动脉血氧饱和度血红蛋白浓度血浆中溶解的氧气含量。正常情况下，只有20-的运输氧量由组织摄取（氧气的摄取率）。其余的氧气回到静脉循环可以使用中心静脉导管测（中心静脉的氧饱和度或者使用肺动脉导管测量肺动脉的氧饱和度（混合静脉氧饱和度）。一般来说休克与心输出量动脉氧饱和度或者血红蛋白浓度下降继发运氧量下降有关。为了满足对氧气的需求，并维持稳定的耗氧量，组织通过提高对运输氧量的摄取率以适应运输氧量下降。但是组织摄取的氧气不能大于运输氧量的6。因此如果运氧量低于临界值，组织缺氧会导致混合静脉氧饱合度(<中心静脉氧饱和度(<7下%)降，甚至无氧代谢伴随乳酸浓度升高。分类休克的发生与调节心血管功能的四个主要成分中的一个及以上发生变化有关：循环血量心率、节律和收缩力动脉张力，调节动脉血压和组织灌注静脉容量血管的张力，调节回流至心脏的血量和心室的前负荷。根据病因，休克可以分为三类：1低血容量性休克低血容量是休克最常见的病因。因为下列因素导致循环血量不足：失血（外伤或者胃肠道出血）体液损失（腹泻或者烧伤）第三间隙液体积聚（肠梗阻或者胰腺炎）。低血容量的患者静脉容量下降导致静脉回流每搏输出量减少最终导致心输出量和运氧量减少。内源性儿茶酚胺可以收缩容量血管增加静脉回流患者可以通过增加内源性儿茶酚胺的浓度，代偿高达2循环血量减少。代偿期患者可能出现外周血管血。2心源性休克。现克压<90者动脉压(MAP)<续小时以上，补液效数<2.2l/min/m2压>18），肺水肿。。。表）。表：心源性休克的原因类 因病心肌梗塞或者缺血心肌病心肌炎心律失常室性比室上性失律失常更常见瓣膜疾病急性主动脉瓣返流严重主动脉狭窄乳头肌或者腱索断裂导致二尖瓣反流室间隔缺损阻塞肺栓塞张力性气胸缩窄性心包炎心包填塞心源性休克最常见的原因急性心肌梗塞。5-15%ST抬高型心肌梗塞2.的非S段抬高型心肌梗塞。因心源性休克入院的患者，住院死亡率比入院后罹患心源性休克的患者更高(75%v但管重建术的疗效接近。虽然心源性休克的首次报告见于累及左室4上的大面积心肌梗塞和更加严重的冠状动脉疾病患者，但是心源性休克也见于非ST高的急性冠脉综合征。缺血可能引起舒张性心力衰竭伴舒张末期压力升高和每搏输出量降低但是射血分数正常。因此左室射血分数正常不能排除心力衰竭。3血管扩张性休克血管扩张性休克的患者组织不能有效的摄取氧气血管调节的控制作用丧失导致血管扩张异常和血流分布异常，从而导致组织缺氧。心输出量通常保持不变或者升高。血管扩张性休克的原因包括：严重的败血症（约占住院人数的占重症监护室人数的1）%大脑或者脊髓损伤后的神经源性休克会导致血管舒缩的紧张性下降以及心动过缓过敏性反应药物反应肾上腺衰竭与周围性分流(peripher成，例如慢性肝衰竭和Paget。休克的临床评估休克的临床表现主要取决于病因但是有多个常见的临床特征应该可以迅速识别：四肢冰冷皮肤湿冷脉搏微（低动力型或者温热外周血管舒张洪（高动力型）精神状态改变少尿低血压或者体位性血压下降代谢性酸中毒。少尿（尿量<0.5动力型休克时肾血流减少，是血管内容量不足和心输出量减少的客观指标。但是败血症对人的肾血流的影响更加复杂基本上未知1在实验性败血症中，62%患者肾血流下降，38的患者无变化或者升高。败血症时心输出量对肾血流量的影响明显所以如果出现心输出量下降肾血流量通常是减少的如果心输出量保持稳定或者升高，肾血流量通常也是保持稳定或者升高。1但是由于肾脏血管舒张，肾灌注压通常是下降的。少尿和急性肾衰竭与院内死亡率高度相关2大部分休克患者会出现低血（收缩压<90者动脉压<65）。但是在休克的早期，低血压可能仅与患者的基线血压值有关。因此，收缩压下降了40m以上，g提示即将发生休克。休克晚期，可能发生严重的低血压，必须使用血管加压药维持足够的灌注压。您可以通过动脉血气分析评估是否出现代谢性酸中毒。这反映了由于无氧代谢导致外周组织灌注差和乳酸浓度增加。休克的首次检查休克患者的首次评估的目的是确认潜在病因、是否存在组织低灌注及其严重程度。需要更多的特异性检查证实可能的病因（表2。表2休克的检查首次检查全血细胞计数凝血试验肾功能和肝功能试验血糖浓度血培养（在使用抗生素之前采血）痰、伤口或者其它的可能是感染源的部位的标本培养肌钙蛋白水平动脉血气分析（包括乳酸浓度）心电图胸部线检查进一步检查心源性或者阻塞性休克的患者应进行超声心动图检查急性冠脉综合征的患者应进行冠状动脉造影疑似肺动脉栓塞的患者应进行计算机断层扫描肺血管造影疑似出血的患者应进行内镜检查疑似胸腺炎的患者应检查淀粉酶浓度应该怎样监测休克患者？您应该在重症监护的条件下监测休克患者。这些患者需要持续监测：血氧饱和度（脉冲式血氧饱和度仪）血压呼吸频率深部温度心电图。另外，许多患者需要更多有创监测。包括：使用导尿管监测每小时尿量通过有创动脉压力监测获得血液样本完成血气分析酸碱平衡和动脉乳酸浓度的测定，同时监测血压并调整血管活性药物的用量通过中心静脉导管监测调整补液量和血管活性药物用量，并测量中心静脉压(CP)然中心静脉压下降(<g有助于确诊低血容量，但是当其升高大于12mm，就不能帮助指导补液。这是因为不能预测中心静脉压和心室前负荷的关系两者不呈线性相关但是可以反映心血管和呼吸系统的并发症肺动脉导管休克患者的诊断和治疗时很少使用，近期的多项研究置疑重症患者使用肺动脉导管的临床疗效。多种其它的创伤性较小的设备也可以监测心输出量和心室前负荷。最常使用的是：校正系统PiCCOplusus国慕尼黑：使用跨肺热稀释技术）校正持续心输出则LidCOlLidC，英国伦敦：使用跨肺锂稀释技术）校正持续心。。统LidCO国伦敦）FloTrac/VigileodsLi，美国加州尔湾市）sMost分析方法(PRAM)tech瓦）查。因不。用灌：度度脉pC间的差值。，不能排除单个器官水平的缺氧）。23度。是运氧量和耗氧量之间平衡状态的最佳指数，也是摄氧率的指数。24p和血乳酸浓度。患。患者都应检测动脉血乳酸浓度2虽然乳酸浓度被认为是组织灌注状态的标记物，乳酸浓度增加也可以是因为2526败血症介导的细胞线粒体功能障碍伴氧利用率改变儿茶酚胺的刺激作用导致乳酸产生增加肝脏的清除功能下降。静脉和动脉pCO2差值静脉和动脉pCO的差值按照同期中心静脉或者混合pC与动脉pCO2差值计算。反映静脉血流带走组织产生的C充分性，因此也可以反映心输出量。治疗休克患者休克是医疗急诊，需要立即诊断并及早、针对性的开始干预。休克的初始治疗包括适用于各型休克的常用方法，以及根据不同的病因采取的各种特异性措施：首次复苏的目标包括25平均动脉压>65mmHg中心静脉压是8-12mmHg尿量>0.5ml/kg/h中心静脉氧饱和度>者混合静脉氧饱和度>5%红细胞压积30%常用方法供氧所有的休克患者都应接受面罩高流量吸氧。更严重的缺氧、呼吸困难或者肺水肿的患者，可能需要持续气道正压通气。吸氧的目标是维持PaOkP并降低呼吸作功，从而降低呼吸肌的耗氧。部分休克患者出现呼吸肌疲劳和酸中毒需要早期插管和机械通气。补液治疗：补充什么液体？补充多少？各型休克的大部分患者都会出现低血容量。因此，早期复苏的首要目标是恢复血容量（增加心输出量和运氧量）。选择哪一种补充液体，部分取决于丢失的液体类型。液体复苏时可以使用晶体液（等渗盐水或者乳酸林格氏液）和胶体液。2虽然最常使用的是生理盐水，肾功能障碍或者干扰酸碱平衡评估的可能性较低27-然0足量的液体复苏似乎比补充的液体类型更重要。虽然没有证据支持推荐一种类型的液体优于另一种但是和晶体液相比胶体液具有更加快速、大量扩充血容量的优势。因此，胶体液通常是补液治疗的一线。S理盐水v蛋白溶液的评估）试验显示的2天死亡率无差异，虽然事后分析(posthocysis)用4白蛋白溶液有可能延长生存期。31在3分钟内快速补充500-1晶体液或者300-0ml到20ml/体重的晶体液和0.2g/g液~5l/）。23应密切监测体液复脉压>8-12，或者检测氧合度和肺水肿的恶化。方。目。，果有。滥用补液和液体正平衡与更高的患病率和死亡率有关。33。1复苏阶段积<0%积>3不一定是运氧能力足够的必须条件反而可以增加血粘度可。2复苏后的阶段平<7.0（目标：l7-9。/dl)高(9-10。g/dl)物脉。：压）量间这对冠脉灌注也很重要）。。管加压素是去甲肾上腺（80.的患者单用或者联合使用欧洲常用多巴胺，但是英国只有不到5的患者使用多巴胺。难治性休克的患者（尽管充分的液体复苏和大剂量的去甲肾上腺素多巴胺治疗仍然出现休克）可以考虑使用后叶加压素(0.03us/min)克建议使用更高剂量(0.067units但是没有关于降低死亡率的数据3近期的一项试验显示多巴胺的使用与副作用的增加有关心源性休克亚组的患者死亡率增加36如果因心动过速或者心律失常不能使用β肾上腺素活性药物可以使用苯肾上腺素。左西孟旦是钙增敏剂，用法是单剂量持续静脉滴注24时（负荷剂量：6-12?g完成，随后的用量是0.05-0.1g/kg/min有多种潜在的优势，例如：增加肌钙蛋白对Ca2+感性，继而增加收缩力降低心脏充盈压增加心输出量的同时不增加心肌的需氧量（改善心肌的效率）引起外周和冠状动脉血管舒张，具有潜在的抗缺血效应。这些血流动力学效应的持续时间通常比灌注时间长这可能是活性代谢产物持续存在的结果。33多项研究评价了左西孟旦对心力衰竭、缺血性心脏病或者心源性、败血症休克的影响。38-51预防少尿和肾脏替代治疗少尿患者最迫切需要优先解决的是：优化血流动力学（补液和血管活性药物治疗后的肾灌注压和血流状态）纠正休克的潜在病因。近期的专家意见给出下列一般性建议52具有造影剂相关性肾病风险的患者应使用等渗晶体（等渗碳酸氢钠进行预防性容量扩张，尤其是在不能补液的急救程序或者使用茶碱紧急干预时。不推荐使用酰半胱氨酸患有晚期慢性肾功能不全的高危险患者为了限制冠状动脉干预后的造影剂相关性肾病，应在重症监护室内于围造影期予以连续性静脉静脉血液滤过具有急性肾损伤风险的心血管手术患者，应预防性使用非诺多泮。败血症患者应避免使用10%HES20.5量制剂以及甘露醇使用低剂量的多巴胺和呋噻米不能预防肾损伤和降低肾脏替代治疗的需求因此不鼓励在这种情况下常规使用这两种药物。控制血糖高血（定义是血糖水平>10/l症疾病的临床预后差相关。使用持续静脉输注胰岛素的强化胰岛素治疗(I控制血糖（调整剂量使血糖维持在<8.3想的状态是4.4-6.1）m重ol/l患者的死亡率下降5以及重症监护室所有患者的死亡率下降相关。5但是多项更新的研究发现，在重症患者混合人群中使用I增加严重低血糖的发病于mmo糖目标是合理的。55对败血症休克接受皮质类固醇治疗的患者来说，这个目标似乎也是正确的。57具施败克最近发布了败血症休克的治疗最新指南。2这些指南推荐了败血症休克的早期辅略者策：在行能养鉴感引）应后小时内开始首次经验性静脉抗生素治疗败血症休克使用血管活性药物的患者，可以考虑类固醇（氢化可的松，200-300mg/day天）58如果没有禁忌症，多器官衰竭的败血症休克患者应开始使用重组人活化蛋白C(rhAPC,gs)需要机械通气的患者应采用低潮气量的通气策略l/kg体重）联合吸气末平台压<303H1末正压的水平不明，但是考虑到吸气末平台压没有超过28可能呼气末正压高比正压低可以更好地保护肺脏。62心源性休克急性心肌梗塞并发心源性休克的患者预后取决于紧急冠状动脉血运重建和低心输出量状态的治疗情况。现行指南推荐63经皮冠状动脉介入治疗或者冠状动脉搭桥手术（治疗选择）的早期血运重建不适合这些干预措施的患者应接受血管加压药和主动脉球囊反搏术辅助的溶栓治疗溶栓治疗失败的患者考虑采用抢救性血管成形术如果出现相关的医学并发症或者患者出现左主支或严重的三支血管病变应考虑冠状动脉搭桥手术。早期的血运重建(P或者CA肌梗塞36时内出现休克并适合血运克1小时内完成的7岁以下患者6367岁以上、休克前功能状态良好的特定患者的黄金标准治疗。65-68，、肝白(GP)IIIa69识—克，注0的肾上腺素1:1000题、收住重症监护病房的患者中，诊断休克的比例是多少？a 约1:10b 约1:3c 约1:2约1:10是13约1:3洲SO验的数据，收住重症监护病房的患者中，诊断休克的比例是13约1:2是13、在低动力型休克的初始阶段运氧量(D，下列哪一项是维持需氧量(VO的主要的代偿机制?a加b降c加加低动力型休克的发病机制是心输出量下降，维持氧的摄取率有关。心率下降低动力型休克的发病机制是心输出量下降，维持

V主要的调节机制与增加V主要的调节机制与增加氧的摄取率有关，为了维持心输出量，通常伴发心动过速。氧的摄取率增加氧的摄取率增加。3. 一名6岁的糖尿病男性患者感觉不适脉搏1分，收缩压78mHg氧流量升分，脉冲式血氧饱和度仪的结果是9。过去的三个小时。他是5，%是1.8l/脉是20其最可能的病因是什？a 性b 性c 性d 性e 性a. 性。b. 性、低。c. 性。心。d. 性特。e. 性、低。4. 下列有关心源性休克的叙述中，哪一项是正确的？a没有低血压，可以排除心源性休克b没有肺充血，可以排除心源性休克c患者可能左室射血分数正常a. 没有低血压，可以排除心源性休克低血压是较晚期的体征，没有低血压不能排除心源性休克。b. 没有肺充血，可以排除心源性休克肺充血虽然常见但是并不见于每个患者，因此没有肺充血不能排除心源性休克。c. 患者可能左室射血分数正常左室射血分数正常的患者可能出现显著的舒张功能不全和心源性休克。、下列哪一个血流动力学监控系统是根据跨肺染料稀释技术设计的？a PiCCOplusb LidCOplusc 肺动脉导管PiCCOplusPiCCOplus肺热稀释技术设计的。LidCOplusLiDCOplus肺染料稀释技术设计的。肺动脉导管肺动脉导管是根据跨肺热稀释技术设计的。、混合静脉氧饱和度是哪里的血液标本的氧饱和度？a 中心静脉导管b 肺动脉导管c 外周静脉导管中心静脉导管中心静脉导管的血液标本的氧饱和度是中心静脉氧饱和度。肺动脉导管混合静脉氧饱和度是肺动脉导管的血液标本的氧饱和度。外周静脉导管外周静脉导管的血液标本的氧饱和度通常用来评估组织缺氧的总体状态。、一名70男性因“胸部中央压迫性疼痛小时”前来急诊科就诊。体检发现四肢湿冷，脉搏1分。吸氧流量升分时脉冲式血氧饱和度仪的结果是9，血压78m4。心电图表现为前壁导联的ST抬高。下列哪项是最佳治疗选择？a开始使用多巴酚丁胺b开始溶栓治疗c开始输注硝酸甘油d安排早期血运重建（经皮冠状动脉介入治疗或者冠状动脉搭桥手术）开始使用多巴酚丁胺严重低血压的患者单用多巴酚丁胺无效。开始溶栓治疗低血压的患者溶栓治疗无效在经皮冠状动脉介入治疗前使用溶栓治疗优于单用经皮冠状动脉介入治疗。开始输注硝酸甘油硝酸甘油会引起血压进一步下降因此不是严重低血压患者可以选用的血管活性药。安排早期血运重建（经皮冠状动脉介入治疗或者冠状动脉搭桥手术）应选用早期血运重（经皮冠状动脉介入治疗或者冠状动脉搭桥手术的治疗方法。、下列有关中心静脉氧饱和度的陈述中，哪一项是正确的？a 数值低提示组织缺氧b 数值低排除败血