完整病历书写范文

姓名：蔡春玉职业：自由职业者性别：女家庭住址：广东省梅州市五华县横陂镇@年龄：71Y入院时间：2016-08-2020:00民族：汉族记录时间：2016-08-2021:00婚姻：已婚病史叙述者：本人及家属籍贯：广东省梅州市可靠性：基本可靠主诉：发热、寒战伴头晕、头痛1天。现病史：患者1天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5°C，发热无明显规律，伴寒战、头晕、头痛，无神志不清，四肢抽搐，无咳嗽、咳痰，无午后潮热及盗汗，无心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛。遂至当地卫生所退热处理（用药具体不详）体温可降至正常，08-2018时又出现发热、寒战，考虑病情重，求进一步诊治，遂呼我院120送入急诊科，予吸氧、补液、降温等对症处理后。以“发热查因”收住我科。患者自发病以来精神、睡眠尚可，大小便正常。既往史：患者既往有高血压病史2年余，最高血压250/120mmHg,不规律服用降压药（具体不详），血压控制欠佳，发现血糖升高1年余，最高血糖12mmol/L，具体用药不详。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。无外伤史、手术史、输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳脓痰、咯血史，无呼吸困难、胸痛、发绀史，无肺结核接触史。循环系统：无心悸、胸闷、胸痛，无浮肿、晕厥史。消化系统:无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无呕血、便血，无皮肤黄染。泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、无排尿困难及夜尿增多、浮肿史。造血系统:无头晕、苍白、乏力史，无皮下出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常及情绪易激动等病史。神经精神系统:诉有头痛、头晕，无瘫痪史，无昏迷、抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。个人史：生于广东省梅州市，久居本地，无血吸虫病流行区役水接触史，无到过传染病流行地区，无接触过传染病人，平时饮食规律，无烟酒嗜好，无性病和冶游史。婚姻史：已婚，丧偶，育2子2女，子女体健。月经史和生育史：初潮15岁，周期/经期5/28天，经量中等，色正常，无血块，经前和经期无不适，无痛经，白带量不多，无异常气味，LMP：1993-05-12,绝经多年，无异常阴道流血。孕2产2，均为足月产，无人工流产史，妊娠期及分娩中无明显心悸、气促加重史。家族史：家族成员中无类似疾病，无遗传性疾病及重要传染病。体格检查T：39.5°C P：102次/分R：14次/分 BP：130/78mmHg一般状态：发育正常，营养良好，体位自主，平车入室，神志清楚，表情疲惫，半卧位，呼吸稍促，对答切题，查体合作。皮肤、粘膜：皮肤潮红、弹性良好，无黄疸、无色素沉着，无水肿、皮疹，无淤点淤斑、出血点，无皮下结节、肿块、瘢痕，无蜘蛛痣，毛发分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。眼部：两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，直径约2mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常鼻部：外观无畸形，鼻翼无煽动，鼻腔通畅，无脓性分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。各鼻旁窦区无压痛。口腔：呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。牙齿无缺失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。胸部：胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸骨无压痛，胸壁无肿块，无静脉曲线，双侧乳房对称，乳头无分泌物。肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称，未见三凹征。触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。叩诊：呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。心脏：视诊：见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处，搏动范围约2cm，无细震颤及心包摩擦感。叩诊：左右心界不扩大，见右表。右(cm)肋间左（cm）2.5II3.02.5III4.03.0W6.5V8.0听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率102次/分，律齐,A2>P2。无摩擦音。腹部：视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及，质软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及，莫菲征阴性，脾未触及，两侧肾脏未触及。叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。外阴及肛门：外阴经产式，尿道外口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、直肠指诊未检查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形，运动自如。甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。神经系：肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射、