胆道结石护理和查房

胆道结石护理查房普外科八A病区主持人：顾莉萍主讲人：陆华英目的了解胆道生理解剖特点熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗掌握胆道结石术后护理介绍胆总管结石治疗的进展4123胆道结石是胆道系统中最常见的疾病肝内胆管结石1肝外胆管结石2肝外胆管结石包括肝外左、右肝管、肝总管、胆总管和胆囊胆道系统解剖胆道系统解剖胆汁的分泌和排泄未进食时：肝细胞分泌→胆小管→小叶间胆管→左、右肝管→肝总管→胆囊管→胆囊贮存与浓缩。当进食时：①肝内胆汁→左、右肝管→肝总管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠降部。②胆囊内胆汁→胆囊管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠降部。约75%肝细胞生成，25%由胆管细胞生成，成人每日分泌量约800～1000ml，参与脂肪的消化和吸收。胆道结石不可更改因素年龄增长、女性、种族、基因和家族史病因可逆转因素妊娠、肥胖、低纤维、高热饮食、长时间禁食、药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药，代谢综合征等。胆道结石临床表现发热：提示合并胆道感染。黄疸：如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。消化道症状：右上腹痛，是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，合并有呕吐，莫非征阳性。不同部位的胆结石鉴别

项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良，右上腹不适，急性发作多在夜间反复发作史无典型表现，多有长期胆道病史症状腹痛、黄疸、发热右上腹绞痛、一般无黄疸、全身中毒轻，可有低热上腹或右上腹绞痛、波动性的中度黄疸、常有高热和寒战发作时肝区不适或轻度闷痛、黄疸不明显、常有畏寒发热黄疸黄疸是指高胆红素血症，临床表现即血中胆红素增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液出现黄染。隐性黄疸：血清总胆红素浓度17.1～34.2umol/L(1～2mg/dl)时，肉眼看不出黄疸。显性黄疸：如血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/dl)。胆红素的转化结合胆红素经胆道随胆汁排入肠内，被细胞还原为尿（粪）胆素原。绝大部分尿（粪）胆素原随粪便排出，小部分（约1/10）被肠粘膜吸收经门静脉到达肝窦。到达肝窦的尿（粪）胆素原，大部分通过肝脏又重新随胆汁由胆道排出（肝肠循环），仅有小部分经体循环，通过肾脏排出。在胆红素代谢过程中，任何一个环节发生了障碍，都将引起胆红素在血浆内含量升高，产生高胆红素血症。胆汁淤积性黄疸机制并发症急性化脓性胆管炎胆源性肝脓肿胆道出血胆源性胰腺炎胆管癌急性化脓性胆管炎特征性表现Charcot（夏科）三联征：指腹痛、寒战高热、黄疸（三个症状顺序出现）。Reynolds（雷诺）五联征：再加休克（血压下降，脉搏细速等）和中枢神经系统抑制（神智欠清，烦躁不安等）。

胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。

胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。胆源性胰腺炎是胆道开口堵塞后引起的胰液和胆汁倒流到胰腺，引起胰腺自身消化。肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌。

实验室检查血常规：WBC,N升高肝功能：AST,ALT,TBIL,DBIL升高超声诊断诊断准确率95%以上CT、MRI或磁共振胰胆管造影（MRCP）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）和经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）胆道镜检查胆道结石-治疗原则解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶取净结石保持胆道引流畅通，预防结石复发胆道结石-常用手术方式ERCP(逆行胰胆管造影)+EST(十二指肠乳头括约肌切开术)

LCBDE(腹腔镜下胆总管切开取石术）OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术）胆肠吻合术也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术OC+CBDE胆囊结石手术适应症

1.结石直径≥3cm;合并需要开腹的手术;2.伴有胆囊息肉>1cm;3.胆囊壁增厚;胆囊壁钙化或瓷性胆囊；4.儿童胆囊结石;5.合并糖尿病;有心肺功能障碍;发现胆囊结石10年以上。胆总管切开取石、T管引流术

1.适用于术前有梗阻性黄疸史2.胆囊多发结石3.胆总管扩张、狭窄或有炎症表现4.有急性或慢性胰腺炎病史5.胆总管切开后常规留置橡胶T管。

T管引流手术方法

：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁切口至体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后1-3月拔除。T管引流的目的1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。4.经T管溶石或造影等。T管的观察正常引流液:

正常成人每日分泌胆汁的量约为800-1200ml,

黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。术后24小时内引流量约为300-500ml,恢复进食后，每日可有600-700ml,以后每日减少至每日200ml左右。T管的观察异常引流液：

1).色、质:混浊（胆道感染）\有渣屑（胆道内有泥沙样结石）\浅淡（肝功能差）

2).量:少（除肝功能衰竭外，如无症状表现一般无问题）\多（胆管下端梗阻）\无（T管脱出或折叠或阻塞）T管拔管指征黄疸减退，无腹痛发热症状，T管引流液色质正常，量减少夹管后无腹痛发热黄疸加重表现T管造影无残余结石或胆道狭窄放置6周以上后试行拔管基本资料8121床，费根妹，女性，84岁，住院号：******。因上腹痛二天，加重六小时于2013-11-04急诊平车收住入院，皮肤巩膜轻度黄染，伴恶心呕吐，入院诊断：1.急性胰腺炎，2.胆总管结石伴急性胆管炎，3.胆囊结石伴胆囊炎，4.高血压。入院后予一级护理、病重，补液抗感染保肝抑酸抑酶营养等治疗。四史既往史：平素体健，有“高血压”病史多年，不规则服药，否认糖尿病，肝炎，结核等病史过敏史：否认药物、食物过敏史。个人史：生居于苏州，无毒物及放射性物质接触史，无不良嗜好，已婚已育，有三子一女，体健。家族史：否认家族性遗传病，无传染性疾病。社会心理状况：家庭支持系统良好，女儿照顾，有医保。入院体检T36.7℃P76次/分R16次/分BP103/67mmHg神志清楚，精神正常。全身皮肤粘膜轻度黄染，右上腹、右中腹及剑突下压痛，以剑突下为重，伴肌卫，无反跳痛。Murphy's征阳性。左侧腹无压痛，全腹叩诊呈鼓音，肝区叩痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性辅助检查腹部CT：考虑胆囊结石、胆总管结石伴胆囊炎；胰腺周围渗出影，考虑胰腺炎。腹部彩超：胆囊稍大，胆囊炎，胆囊结石，胆总管胰腺段结石伴肝外胆管扩张。胰腺炎治疗前后变化项目日期11-511-711-1111-19血常规WBC14.25x109/L12.85x109/L6.63x109/L4.28x109/LN12.8x109/L11.15x109/L4.33x109/L无肝功能ALT171U/L53U/L15U/L无AST343U/L30U/L8U/L无TBIL38.4umol/L19.8umol/L8.6umol/L无DBIL20.810.74.6无血淀粉酶2567U/L无217U/L199U/L腹部情况疼痛明显疼痛减轻无疼痛无疼痛术后病情11-21在全麻下行OC+CBDE+T管引流术，术中带回胃肠减压管、T管、小网膜、导尿管各一根，予一级护理，禁食、吸氧监护，补液，预防感染，止血，保肝等治疗。今术后第六天，早晨T36.7腋温，P78次/分，R19次/分。现神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐及腹痛腹胀，肛门已排气排便。胃管、尿管及小网膜引流管已拔除。今晨T管引流出****ml棕黄色液体。护理要点密切观察病情：注意病人生命体征的变化观察腹部体征变化遵医嘱进行补液抗感染保肝营养等治疗加强引流管的护理，正确、及时、客观地记录引流量及性质基础护理（口腔护理、会阴护理、翻身、拍背）并发症的预防及护理术前诊断及护理措施日期护理诊断护理目标护理措施护理评价11-04疼痛：与胆道结石、胆道梗阻所致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染等有关患者疼痛减轻1.卧床休息、禁食2.心理护理3.指导深呼吸及一些分散注意力的方法缓解疼痛4.对诊断明确的剧烈疼痛者遵医嘱使用止痛针。11-04患者疼痛较前好转术前诊断及护理措施日期护理诊断护理目标护理措施护理评价11-04体液不足：与长期禁食、呕吐有关明确病人体液不足的原因，对症处理1.禁食期间静脉补充液体以维持水、电解质平衡。2.减少液体损失。3.定期复查体重和血生化指标。11-09患者生命体征平稳，电解质水平正常术前诊断及护理措施日期护理诊断护理目标护理措施护理评价11-04有营养失调的可能：与禁食、恶心呕吐疾病消耗等有关患者营养能满足机体需要量对禁食患者补充足够的热量，氨基酸，维生素，水，电解质，维持良好的营养状态。11-07患者营养能满足机体需要量术前诊断及护理措施日期护理诊断护理目标护理措施护理评价11-04焦虑：与缺乏疾病相关知识、担心预后有关病人能了解疾病相关知识、焦虑感减轻或消失1.给病人提供安静、舒适的环境2.增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病的信心3.耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导介绍有相同疾病良好预后信息。4.卧床期间指导病人有效咳嗽、咳痰、教会病人深呼吸。11-05患者对治疗充满信心，焦虑感减轻术前诊断及护理措施日期护理诊断护理目标护理措施护理评价11-04舒适的改变：与腹痛有关病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。1关心安慰病人，解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。2给予腹部按摩，分散病人对疼痛的注意力。3.嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。4.遵医嘱给予解痉、止痛药并观察用药后情况。11-05患者腹痛较前减轻术后诊断及护理措施日期护理诊断护理目标护理措施护理评价11-21生命体征的改变：与术后出血，术中结扎血管线脱落等有关病人生命体征平稳1.卧床休息，吸氧监护2.观察生命体征的变化并记录3.观察腹腔引流管内引流液情况，术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液体增多，每小时超过100ml，或病人出现腹胀，面色苍白，血压下降等表现时提示有腹腔出血应立即汇报医师。11-23患者生命体征平稳术后诊断及护理措施日期护理诊断护理目标护理措施护理评价11-21疼痛：与手术切口、留置引流管多有关患者切口疼痛较前好转1.观察疼痛的部位、性质和持续时间。2.理解同情