行政事业单位医疗费管理办法

局医疗费管理办法第一条随着医学科技的不断进步，大量新技术、新材料在临床上广泛应用，不少医疗服务项目超出了基本医疗范围。为加强医疗费管理，保障职工的基本医疗，减少医疗资源浪费，按照医疗费用单位和个人共同负担的原则，参照xx机关及xx省医疗费管理有关规定，结合xx实际，制定本办法。第二条本办法适用xx在职职工、离退休人员以及符合条件的供养直系亲属。第三条医疗费用实行定额管理、奖励节约、超定额按比例自负原则。在职职工、内退人员按连续工龄核定定额；退休人员按年龄核定定额；离休人员实行统一定额。医疗费未达到定额标准的节约部分奖励给个人，超过定额部分分段按规定比例报销。在职人员、内退人员定额标准连续工龄10年及以下职工，每人每年900元。连续工龄11年至20年职工，每人每年1200元。连续工龄21年至30年的职工，每人每年1500元。连续工龄31年以上职工，每人每年1800元。退休人员定额标准60周岁以下人员，每人每年1800元。60周岁及以上人员，每人每年2100元。在职、内退和退休人员年累计超出定额部份按连续工龄实行分段报销（见下表）。重大疾病单次住院费超30000元的部份，报销比例提高5%。年累计超年定额数超定额后，各连续工龄段单位负担比例（%）10年及以下11～20年21～30年30年以上退休人员5000元（不含5000元）以下64687072765000～10000元（不含10000元）727678808410000元（含10000元）以上8084868892离休人员定额标准为每人每年5400元，医疗费年累计支出超过定额的，扣除定额后剩余部分，在制度规定范围内的医疗费实报实销。第四条用药范围按xx省卫生厅、xx省财政厅《xx省直属单位公费医疗用药目录（第四版）》执行，如有调整按最新规定执行。“用药目录”中列为“控制使用的药品”，药品费由患者个人首先自费10%，离休人员首先自费5%，剩余部分再按规定报销。为进一步落实特殊药品纳入大病统筹支付的政策，加强和规范特殊药品使用管理，保障重特大疾病职工特殊用药待遇，根据《国家人力资源和社会保障部关于将（36+17）种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》精神和xx省特殊药品支付管理办法等相关政策，患者使用前应报局医疗费领导小组同意后，首先按《xx省特殊药品基本医疗保险支付管理办法（试行）》规定的自付比例自付后，剩余部分再按本办法第三条规定比例报销，未经同意不予报销。凡在同一医院一个月之内在同一个部位作二次以上大型医用设备检查的，其检查结果相同，报销时核减一次检查费。第五条不予报销的诊疗项目和医疗服务设施范围以及特殊诊疗的报销、住院床位费标准，参照xx省卫生厅、财政厅《关于重申省直单位公费医疗经费不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围的通知》（鄂卫生公〔2002〕5号）《关于省直单位公费医疗服务诊疗项目报销范围的补充规定》（鄂卫生发〔2004〕102号）执行。具体如下：（一）不予报销的项目1.服务项目及设施：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、洗理费、洗澡费、门诊煎药费、点名手术附加费、陪护费、特别护理费；就（转）诊交通费、急救车费（含120急救费用）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；膳食费（包括营养餐和药膳）、文娱活动费及其他特需生活服务费。2.非疾病治疗项目：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检费；各种预防（疫苗）、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、健康教育、医疗鉴定、基因检测等项目。3.诊疗设备及医用材料：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT和眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；胶囊镜检查、人体信息诊断器等医疗设备的检查项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4.治疗项目：各类器官或组织移植的器官源或组织源；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、心理治疗、行为观察、冲动行为干预、行为矫正、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；各种热疗、水疗、足疗等治疗项目；各种保健性质的推拿按摩理疗项目；洁牙、镶牙、种植牙、牙列正畸、色斑牙治疗、呼吸骤停综合症、性早熟、包皮环切、新生儿进口疫苗、狂犬疫苗等疾病的治疗项目。5.其他：职工从事与本单位无关工作，所发生的一切伤残医疗费；离退休（内退）人员在受聘外单位工作期间发生伤害、伤亡或违法违纪等原因发生的医疗费；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目；打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、淫乱、吸毒、自残等由于本人或他人行为过失造成伤病所发生的医疗费；出国探亲、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费；未经物价部门核价，医疗机构自行定价的医疗服务、诊疗项目费或医院自行提高收费标准的差价部分。（二）部分自费项目1.立体定向放射装置（χ-刀、γ-刀）、射频治疗和高压氧治疗费，个人支付25%。2.安装心脏起搏器、支架、导管、人工关节、人工晶体、人口喉、人工心脏瓣膜等个人支付20%。3.体外震波碎石治疗费个人支付15%。4.CT、ECT、核磁共振、心脏及血管造影χ线机（含数字成影设备）等大型医用设备检查的费用，个人支付10%（离休人员个人负担5%）。5.经批准同意进行器官移植所需的医药费（不包括器官源费用）个人支付5%。6.心脏搭桥术、心脏修补术、心脏激光打孔、血液透析、腹膜透析、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗等诊疗项目个人支付5%（离休人员除外），剩余部分再按本办法第三条规定比例报销。7.肿瘤疾病和精神病不做特殊疾病管理，所发生的医疗费用与其他疾病一样，按规定审核报销。8.医疗机构在提供患者自理费用诊疗项目与服务项目时，按国家相关文件规定，应首先征得患者或家属的同意并签字，否则，患者可拒付医疗机构属于自付项目的各种费用。9.其他各种手术（特别是微创手术）涉及的各种医用材料，单项材料费800元以上（含800元）的，进口的首先自费20%，国产的首先自费10%，剩余部分再按规定比例报销。（三）住院床位费标准副处及以上干部、高级技术职称及以上人员和离休人员50元/天以下；其他人员40元/天以下。超标准部分费用自理。第六条超年定额医疗费的报销（一）医疗费累计超过当年定额后，凭发票、门（急）诊病历及检查报告单、病理检查报告或处方每季度末（最后一周）报销一次。职工住院费超过定额部份，凭病案首页、住院费用汇总清单、发票、出院小结、临时医嘱、长期医嘱，及时办理报销手续。各单位（部门）对本单位生病住院职工、离退休人员（特别是异地居住的）要了解病情及医疗费开支情况。当医疗费超过10000元时，要随时了解病情并进行医疗费预估；超过20000元要报党群办（工会离退休办公室）登记。否则，医疗费用不予报销。第七条职工患病可就近到县级以上公立医院就诊。退休后异地居住（必须报各分局、党群办备查）、因工出差、探亲等人员，可就近到当地县级以上公立医疗单位（偏远地区可放宽到乡镇医院）就诊；特殊疾病需住院治疗的，住院前必须向部门负责人申请，病情紧急或非工作时间住院等特殊情况，可住院后3日内电话告知所属部门；未履行上述手续的，有关费用不予报销。第八条职工可到医保药店购药，且购药总费用不得超过年定额的50%；到医保药店购药必须实名，并开具正式发票和电脑小票（注明药品名称）；不得购买与本人疾病无关的药品，严禁购买生活用品。第九条工作期间因工伤残（含因工急性感染血吸虫病或被鉴定为血吸虫病晚期患者）相关的医疗费实报实销。非工作期间的工伤，按正常报销标准提高5%予以报销。已经有关部门鉴定认可的工伤，应视伤情（加重或减轻）按规定进行重新鉴定，得到人劳部门认可后，方可享受工伤医疗费报销待遇。原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后可参照《xx省军人抚恤优待办法》军人医疗保障问题的政策给予报销。第十条符合计划生育规定的治疗费、手术费、检查费经工会审查后按有关规定执行，不计定额。第十一条供养直系亲属医疗费的报销对象及报销比例：1.随着国家二孩政策的实施以及保障制度的完善，子女未上学的到16周岁、上学的到高中毕业，凭原始单据或保险救助机构的正规凭证（应事先审核原始单据和病历等材料）予以报销。第一个小孩（包括独生子女）报销比例为50%；第二个小孩按供养直系亲属报销标准报销。2.其他供养直系亲属（指由职工供养的男60周岁、女55周岁及以上丧失劳动能力，且没有任何生活来源的直系亲属，具体由人劳部门认定），凭原始单据报销，报销比例为50%，年累计不超过2000元。3.供养直系亲属医疗费不计职工定额。报销手续。首次报销医药费时，先报工会登记子女出生证明，再按规定报销。其他供养直系亲属按规定年末报销一次。药店购药不予报销。第十二条医疗费的日常管理工作由局党群办负责。关于门诊用药管理的有关规定，严格执行xx省卫生厅、xx省财政厅《关于进一步规范公费医疗行为的补充规定》（鄂卫发〔2001〕17号文）：门诊处方量按医疗常规，急诊三日用药、慢性病七日用药、发票间隔期不得少于七天（含七天）。凭病历就诊，不得自行点开药品。机关各部门、外业各分局（中心）的行政负责人对其职工（含离退休职工）及家属的门诊医疗费审查要“三对照”（药品、门（急）诊病历及检查报告单、病理检查报告或处方和发票）。外业各分局（中心）职工（含离退休职工）、家属一般疾病的门诊医疗费报销由分局（中心）行政负责人审批。机关各部门职工的门诊医疗费，经各部门负责人审查签字后，由工会负责人审批。在汉离退休人员医疗费由工会（离退）办审核签字、工会负责人审批。住院费单次额度10000元以内的，机关各部门负责人审查签字后，由工会（离退）办审核，工会负责人核准。外业分局（中心）由行政负责人审批，并报xx核准。10000元以上的由局长核准。鼓励职工参加各种正规医疗保险和医疗救助。凭原始单据或保险救助机构的正规凭证（应事先审核原始单据和病历等材料），经确认医疗费在医疗统筹或医疗保险救助机构报销在30%～65%以内的（含30%），对剩余自费部分凭原始单据或保险救助机构正规凭证按95%报销；在65%以上的（含65%），对剩余自费部分凭原始单据或保险救助机构正规凭证按100%报销；30%以下的按本办法第三条规定比例报销。特殊病情的，须经xx医疗领导小组审查后报局长核准。第十三条超年定额后，住院费在5000元以内由本人先垫付。超过5000元以上需借支的，由本人提出申请、凭医院缴费通知单和职工垫付的预付单办理借资手续。一次借支不得超过5000元，月借支一般不超过两次。局机关职工借资由工会负责人审批。外业分局（中心）由行政负责人审批。特殊病情借支超过两次由分管财务副局长审批。第十四条对擅自脱离岗位连续达3