腰椎病-教学讲解课件

病人腰痛医生头痛一、概述

腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因之一，好发于30--50岁的体力劳动者或平时缺乏锻炼者。本病早期可用保守疗法，药物滴注等方法，消除水肿和炎症反应，能暂时缓解症状，但最终无法根除；外科椎间盘摘除术创伤较大，容易带来并发症；而针刀治疗可以不将椎间盘切除，只是松解粘连，将椎间盘瘢痕组织推离神经根和脊髓，症状即可消失。

二、定义：

是由于腰椎间盘的退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口出，压迫腰脊神经根、血管、脊髓或马尾神经而引起腰腿痛的一种病症。三、相关解剖：

1、腰椎

腰椎骨共有5个，大而厚，每个椎骨都由椎体、椎弓及椎弓上的上、下关节突，横突和棘突组成。椎体后缘与椎弓围成椎孔，椎骨连接起来，椎孔形成椎管，脊髓由椎管通过。椎弓根椎弓板棘突棘间韧带黄韧带棘上韧带前纵韧带椎体纤维环髓核椎间孔后纵韧带椎间盘的功能：后伸前屈旋转腰椎的骨腰椎的连接腰椎椎间关节椎体:体积最大,呈肾形,上下扁平。椎弓:上切迹较小,下切迹较大.一棘突,两横突,四个上下关节突,两对乳副突.前纵韧带棘上韧带后纵韧带棘间韧带黄韧带横突间韧带腰骶连接椎间关节囊2、腰椎的连接：肌肉起始抵止作用神经及脊髓节段前群髂腰肌髂肌髂窝股骨小转子使大腿屈曲外旋、使骨盆及躯干前屈腰丛股神经L1-4腰大肌1－4腰椎体及横突后群臀大肌骶骨背面、髂骨翼外面股骨臀肌粗隆、髂胫束后伸及外旋大腿防止躯干前倾臀下神经L5-S2臀中肌髂骨翼外面股骨大转子外展大腿臀上神经L4-S1臀小肌梨状肌骶骨前面大转子

外旋大腿骶丛分支S1-2闭孔内肌闭孔膜内面及闭孔周围骨面股骨转子窝股方肌坐骨结节转子间嵴骶丛分支L5—S1闭孔外肌闭孔膜外面及闭孔周围骨面股骨转子窝髋、臀部肌肉起止点及其作用表肌肉起始抵止作用神经及脊髓节段前群缝匠肌髂前上棘胫骨上端内面屈大腿，内旋小腿股神经L2-3股四头肌股直肌髂前下棘4个头通过髌骨，借髌韧带止于胫骨粗隆伸小腿，屈大腿股神经L2-4股外肌股内肌股间肌股骨干伸小腿阔筋膜张肌髂前上棘移行于髂胫束，止于胫骨外侧髁紧张髂胫束，屈大腿，伸小腿臀上神经L4-5内群耻骨肌耻骨梳股骨小转子后下方

使大腿内收，稍外旋闭孔神经L2-4股薄肌耻骨下支股骨粗隆下方长收肌耻骨上支及耻骨结节股骨粗线短收肌耻骨下支大收肌闭孔下缘，坐骨结节后群股二头肌长头：坐骨结节，短头：股骨粗线中部腓骨小头屈小腿、伸大腿或协助臀大肌伸直躯干坐骨神经L4-S2半腱肌坐骨结节胫骨近端内侧面半膜肌大腿肌肉的起始点及其作用4、腰丛1、位置：腰大肌深面2、组成：T12前支一部分

LI—L3前支

L4前支一部分

3、主要分支：（1）髂腹下神经(T12-L1)：分布于腹股沟区、下腹部的皮腹，下腹壁的肌肉。（2）髂腹股沟神经(L1)：下腹壁的肌肉，腹股沟区、阴囊或大阴唇皮肤。（3）股外侧皮神经(L2-3)：分布至大腿外侧皮肤。（4）生殖股神经(L1-2)：分布阴囊、大阴唇皮肤，提睾肌。（5）股神经(L2-4)：（6）闭孔神经(L2-4)：闭孔N肌支：大腿内收肌群皮支：大腿内侧皮肤损伤：大腿不能内收，大腿内侧皮肤感觉障碍股N肌支：大腿前群肌

（股四头肌、缝匠肌）皮支：大腿前面的皮肤

隐神经小腿内侧、足内侧的皮肤损伤：运动障碍：不能伸膝关节，膝跳反射消失。

感觉障碍：大腿前面、小腿内侧、足内侧最明显。股N肌支：大腿前群肌（股四头肌、缝匠肌）皮支：大腿前面的皮肤

隐神经小腿内侧、足内侧的皮肤损伤：运动障碍：不能伸膝关节，膝跳反射消失。

感觉障碍：大腿前面、小腿内侧、足内侧最明显。骶丛1、位置：梨状肌深面2、组成：

L4前支一部分

L5前支

S1—S5前支

Co前支

3、分支：

1）臀上N2）臀下N

3）阴部N4）坐骨N5）股后皮N

臀上N臀下N阴部N坐骨N股后皮N臀上N

：臀中肌、臀小肌

臀下N

：臀大肌阴部N：会阴部及外生殖器的皮肤和肌肉股后皮N：股后和腘窝的皮肤坐骨神经全身最粗大的神经本干：大腿后群肌胫N：小腿后群肌、足底肌腓总N腓浅N：腓深N：小腿前群肌小腿外侧群肌损伤：胫N损伤腓总N损伤钩形足，足外翻足下垂，足内翻坐骨神经全身最粗大的神经本干：大腿后群肌胫N：小腿后群肌、足底肌腓浅N：腓深N：小腿前群肌小腿外侧群肌损伤：胫N损伤腓总N损伤钩形足，足外翻足下垂，足内翻腓总N坐骨神经全身最粗大的神经本干：大腿后群肌胫N：小腿后群肌、足底肌腓浅N：腓深N：小腿前群肌小腿外侧群肌损伤：胫N损伤腓总N损伤钩形足，足外翻足下垂，足内翻腓总N钩形足，足外翻足下垂，足内翻

四、病因病理:

【病因】发生本病的原因不外乎内因和外因两个方面的退行性改变，外因是外伤、劳损与寒湿侵袭等。

1．椎间盘退化一般认为椎间盘退化从30岁开始，但20岁以后，髓核即失去光泽，腔冻样结构消失，成为软化破裂的团块，30岁后其含水量减少，弹性减弱．纤维环开始变性，弹性减少，在压应力和剪应力的作用下，各纤维层之间胶原纤维发生断裂，由浅层向深层发展，直到髓核。

随年龄增长，纤维环磨损部分产生网状变性和玻璃样变，失去韧性。软骨板也随年龄增长而变薄、钙化和不完整，并产生软骨囊性变和软骨细胞坏死。椎间盘几乎没有血液循环，依靠软骨板的渗透性进行新陈代谢，软骨板的退化使椎间盘的营养供应发生变化，椎间盘自身的修复能力较弱。腰椎负重较大，活动频繁，受到的应力广泛，加快了椎间盘的退变。2．外伤和劳损在弯腰状态和受压力时，腰椎间盘变形，其吸水能力减低，营养补充不上，只有压力解除后，椎间盘才恢复原形和恢复其吸水能力。所以，长期保持一种姿势或持续长时间受力，可使髓核不能正常充盈，纤维环也得不到充足的营养，容易因外力而损伤。腰部活动主要依靠腰椎周围的肌肉，长期弯腰姿势工作，反复扭转腰椎等，使腰部肌肉急、慢性损伤。出现腰部疼痛、发板、发硬，肌肉对腰椎的保护作用明显下降，此时，若骤然扭腰、弯腰、椎间盘受力过大即被挤出。

3．寒湿侵袭

长期在寒冷、潮湿环境中工作、学习、生活。寒性收引，湿性重着，侵袭人体经脉，可阻遏经气运行。腰背部肌肉痉挛、小血管收缩，使椎间盘营养缺乏。腰椎局部力平衡失调，椎间盘持续受力而不断撕裂损伤，髓核突出。

若腰椎间盘本已退变或有一定生理缺陷，复受寒湿刺激，肌肉、筋膜紧张、收缩或痉挛很容易导致腰椎间盘突出。

正确的提物和搬运姿势错误的提物和搬运姿势腰部活动时的正确与错误姿势正确的背物姿势错误的提物姿势正确的坐位姿势错误的坐位姿势腰部活动时的正确与错误姿势

五、临床表现：

1．腰痛：绝大多数腰椎间盘突出症患者有腰背疼痛，既有先腰痛后腿痛者，也有先腿痛而后腰痛者。患者疼痛范围较大，主要在下腰部和腰骶部。疼痛较深在，定位不准确，间歇性反复发作。多因转身或弯腰等动作而诱发，休息后好转。严重者，卧床不起，咳嗽、打喷嚏、用力大便时，使疼痛加重，腰部活动受限，多不能后伸。前屈旋转后伸侧弯

2．下肢放射痛：多为逐渐发生。下肢沿坐骨神经分布区域放射性疼痛，为本病的主要症状。多表现为钝痛，逐渐出现，慢慢发展。疼痛呈放射性，由臀部开始，逐渐放射至大腿后外侧，小腿外侧，至足跟、足背、足趾。影响站立和行走。少数病例可由下向上放射。患者行走时喜身体前倾，卧床时喜侧卧，呈弯腰屈髋屈膝状。既有持续性疼痛，又有突发性加重(如某种体姿、咳嗽、蹲位大便时)。腿痛重于腰痛是此病的特点。有些患者双侧下肢疼痛，有些患者双下肢交替疼痛。走路多时疼痛可加重。

3、间歇性跛行:当患者行走时，随行走距离增多，引起腰背痛或不适，同时感到患肢出现疼痛麻木加重，当取蹲位或卧位后，症状逐渐消失。这是由于椎间盘压迫神经根，造成神经根的充血、水肿炎症反应和缺血。

4．麻木和发凉：病程久者，常有小腿后外侧、足背、足跟、足掌的麻木和发凉。少数患者有鞍区麻痹。

4．下肢肌肉无力或瘫痪，腰4～5椎间盘突出使腰5神经麻痹可出现胫前肌、腓骨长肌、腓骨短肌、伸拇长肌麻痹或无力而使足下垂，腰5骶1椎间盘突出引起的骶1神经根麻痹多出现小腿三头肌无力等症状。

5.巨大椎间盘突出至椎管，压迫马尾神经可出现双下肢放射痛，会阴区麻木、大小便无力，女性有假性尿失禁，男性可出现阳痿。体征：①直腿抬高试验阳性，患者仰卧，患肢膝关节伸直，抬高时(正常主动直腿抬高可达80°～90°)不能达到正常角度，有阻力，感到疼痛沿坐骨神经放射者，为阳性。

②仰卧挺腹试验阳性：病人仰卧位，抬臀挺腹使臀部离开床面时，患者病侧下肢出现放射性疼痛者为阳性。若挺腹时，无坐骨神经放射痛，可令患者咳嗽，或医生用手压迫病人的腹部，若出现腿部放射痛，也为阳性。仰卧挺腹试验

X线所示：无特异性，有些征象提示诊断：椎间隙均匀或不对称性狭窄，特别是前窄后宽。椎体边缘骨赘，椎体后缘并见“磨角征”。脊椎曲度变直或有侧弯现象。Schmorl结节：椎体上或下面一圆形或半圆形凹陷区，其边缘有硬化线，可对称见于相邻两个椎体的上下面。脊髓造影可显示脊膜囊、神经根受压。六、影像学表现：腰4/5椎间盘突出腰4，5椎间隙变窄，呈前窄后宽改变腰4/5椎间盘突出腰4/5椎间隙变窄，呈前窄后宽改变，腰4椎体后缘并见磨角征（↑）侧位正位双斜位脊髓造影脊髓造影显示腰4/5椎间水平脊膜囊右前缘局限性弧形受压，斜位片示相应右侧神经根受压。椎间盘突出的CT表现：

突出型:

髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂。部位以L4～5最多，其次是L5～S1而L3～4较少。直接征象椎间盘后缘局限性后突、硬膜囊和神经根受压、神经根湮没。间接征象椎间盘真空现象、许莫氏结节、椎体后缘增生等。侧隐窝正常3-5mm，小于3mm提示狭窄，小于2mm肯定狭窄侧隐窝组成：前壁：椎体后外缘，后壁：上关节突与黄韧带，外界：椎弓根黄韧带正常2-4mm，大于5mm为肥厚后纵韧带，起于枢椎止于骶椎，于椎体后面的椎管内正常1-2mm骨性椎管小于12mm为相对狭窄，小于10mm为绝对狭窄突出型的CT分型1、中央型：突出的间盘位于椎管后正中线。2、侧后型：突出的间盘位于中线两侧椎管内3、外侧型：突出的间盘位于椎管外者。中央型椎间盘突出侧后型椎间盘突出侧后型椎间盘突出外侧型椎间盘突出突出间盘位于右椎间孔内，同侧神经根受压、变形、移位大多数系椎管内脱出的游离髓核移位而来。膨出型的CT线表现：

1、概念：膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。

2、诊断条件：超出椎体边缘2mm以上，且对硬膜囊及神经根造成压迫。轻度膨出中度膨出重度膨出脱出型的核磁表现

脱出型:纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。

T2加权L4,5L5，S1间盘变性，向后方脱出CT的鉴别

膨出型:膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状。突出型:髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。脱出型:纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。膨出突出脱出

七、诊断：

（一）临床诊断

1．病史：职业、发病时间、腰痛性质、下肢痛的性质和其他特殊症状。

2.体格检查

3.腰穿和脑脊液检查。

4.影像学检查。节段L2-3L3-4L4-5L5-S1L4-5L5-S1受累神经L3L4L5S1L5、S1疼痛和放射部位下腰臀股后膝前下腰臀股前外侧小腿前内侧下腰骶髂关节股后小腿外侧及拇指下腰骶髂关节股后小腿及足跟外侧外踝下腰大腿后外小腿后外足背外或双下肢麻木或过敏区膝部小腿内侧小腿后侧小腿后外外踝足背外侧小趾股后外小腿足或双下肢肌力下降和肌萎缩股四头肌股前肌群伸膝无力踝背屈肌拇背屈肌无力胫前肌拇背屈肌无力足下垂足背屈肌力减弱直腿抬高试验阴性大部阴性个别阳性多呈阳性多呈阳性阳性或双下肢阳性膝腱反射减弱减弱正常正常正常跟腱反射正常正常正常减弱或消失消失括约肌功能突出较大者可受累一般正常突出较大者可受累一般正常突出较大者可受累一般正常突出较大者可受累大部分受累股神经紧张试验可阳性阳性可阳性阴性阴性

（二）神经定位诊断表

下肢神经有两条，坐骨骨神要记牢；坐骨构成L4-S3，四五突出易压着；四突拇力要减少，实是L5被压着；五突踝部反射弱，实是S1受煎熬；小腿外侧L4-5,足背外侧加一好！病名年龄咳嗽时加重小腿感觉改变鞍区感觉脊椎畸形血沉X线表现腰椎间盘突出症20－40﹢﹢正常侧偏﹣﹢腰脊神经后支卡压成年﹣﹣正常强迫体位﹣﹢关节病40↑﹣﹣﹣﹣﹢﹢脊柱结核1－40±±↑后凸﹢﹢脊髓肿瘤40↑±↓正常后凸﹢﹢腰椎间盘突出症鉴别诊断表【诊断及鉴别诊断】

根据上述症状、体征和Ｘ线检查并排除腰椎其他骨质疾病如骨折、结核、肿瘤等即可作出诊断。腰3横突综合症

解剖及病机：L3横突上有许多肌肉、肌腱韧带、筋膜、N附着。如横突间肌、横突棘肌（含多裂肌、回旋肌等）、骶棘肌，腰背筋膜，横突间韧带等。L3横突最长，力矩最长，所受应力最大。L3横突是腰活动的中心，受剪力最大。故其易损伤。临床表现：①好发于多活动的青壮年；②腰痛，重者可沿大腿放至膝平面，极少放射至小腿外侧，但腹压增加时不加重。③L3横突尖固定明显压痛。L3横突上或许还可摸及结节、条索状物。④腰活动受限。梨状肌损伤综合症

梨状肌损伤综合征是指因梨状肌急慢性损伤引起的梨状肌水肿、痉挛、肥厚等刺激或压迫了坐骨神经及其他骶丛神经、臀部血管而产生的一系列症状。

解剖：起于S2-4的前外侧，穿过坐骨大孔，止于大粗隆尖的内侧。体表投影：髂后上棘与尾骨尖连线的中点上2cm，下