系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎课件

系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎上海第二医科大学附属瑞金医院肾内科潘晓霞1系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎上海第二医科大学附属瑞金医院肾1一、概述系统性红斑狼疮（systemiclupuserythe-matosus,SLE)是一种常见自身免疫性疾病，其发生率：国外约50/10万人我国70/10万人黑人及亚裔人群发病率高于欧美人2一、概述系统性红斑狼疮（systemiclupuse2特点累及多系统、多脏器皮肤、肾脏、血液、神经系统等具有多种自身抗体多见于青年女性，男女之比约为1:9发病年龄高峰13~40岁，>60岁约5%3特点33二、病因和发病机制4二、病因和发病机制41目前仍未真正明了，多因素参与免疫机制缺陷自身抗体、免疫复合物形成和沉积、免疫调节障碍等遗传因素雌激素环境因素病毒感染、药物、阳光和紫外线5目前仍未真正明了，多因素参与55自身抗体：多种多样抗核抗体：抗ss-DNA、ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核糖核蛋白（RNP）抗体、抗SS-A、SS-B抗体等抗细胞浆抗体：抗细胞骨架抗体抗细胞膜抗体：抗血小板抗体、抗磷脂抗体等抗球蛋白抗体：类风湿因子、IgM冷球蛋白等其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等6自身抗体：多种多样66免疫复合物形成与沉着

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机制目前尚存争议循环沉积：中等分子量的可溶性DNA免疫复合物通过血循环至肾脏而沉积于肾小球原位沉积：近年研究，此机制更为重要DNA对肾小球基底膜（GBM）有亲和力，能和GBM结合，再吸引抗DNA抗体形成复合物7免疫复合物形成与沉着77免疫调节障碍抗独特型网络紊乱淋巴细胞及其因子调节网络紊乱辅助性T细胞缺陷抑制性T细胞缺陷细胞因子产生减少B细胞高反应性、自发性多克隆激活8免疫调节障碍88遗传亲属发病明显高于一般人群，近亲发病率5%~12%，同卵双生69%HLA相关雌激素女性发病率高本病患者雌酮羟基化产物增高，无论男女，睾丸酮水平降低9遗传99环境因素

药物肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等机制：可能与肼、胺、巯基团有关病毒动物实验：一种慢病毒--C病毒及其片断紫外线诱发、加重本病10环境因素1010三、SLE临床表现11三、SLE临床表现111SLE临床表现>90%为女性，主要累及青年，>40岁者约10~20%，老年、儿童及男性狼疮并不罕见发热狼疮活动时热型不规则，急起高热或长期低热可为唯一首发症状畏寒、寒战少见，除了伴有感染时12SLE临床表现>90%为女性，主要累及青年，>40岁者约1012皮肤皮肤红斑面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位13皮肤1313皮肤光敏感雷诺氏现象紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起弥漫或斑秃状脱发14皮肤1414关节、肌肉多关节痛，关节红肿或畸形少见X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成肌肉痛，有时伴近端肌萎缩骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位血管痉挛、血管炎长期应用糖皮质激素15关节、肌肉1515心脏可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织心包炎：临床：胸痛体检：心包摩擦音X线：心影增大心超：心包积液心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞16心脏1616心肌炎心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常心内膜炎心尖区收缩及舒张期杂音冠状动脉病变高血压、长期服用激素、病程长者临床：不典型心绞痛运动试验阳性，EKG：ST-T段压低肺心病17心肌炎1717胸膜、肺胸膜炎胸痛、胸膜摩擦音狼疮性肺炎间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张胸腔积液肺出血临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛18胸膜、肺1818神经系统约10%的患者为首发症状临床：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、甚至昏迷等脑电图、脑脊液C4测定周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤少数：无菌性脑膜炎19神经系统1919消化系统口腔粘膜溃疡腹水腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等肝脏损害脾肿大淋巴结淋巴结肿大，颈部为主，阵发性发作20消化系统2020血液系统常见：正常色素细胞性贫血6%~15%自身免疫性溶血性贫血其它：血小板减少、白细胞降低三系单独或同时降低LE细胞21血液系统2121眼复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎眼底点状出血、视乳头水肿、渗出月经常不规则循环中有抗凝物者出血量多22眼2222四、LN临床表现23四、LN临床表现2323LN肾脏表现可分以下几型：轻型肾病综合征（NS）型慢性肾炎型急性肾衰（ARF）型肾小管损伤型：RTA等抗磷脂抗体（Acl）型24LN肾脏表现可分以下几型：2424轻型：

约占20%，无症状，血压正常，仅尿常规检查异常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾功能正常肾病综合征（NS）型：

约占30~50%，伴或不伴血尿、高血压、肾功能受累。24h尿蛋白定量>3.5g，血浆白蛋白<30g/l慢性肾炎型：

约占20~40%，不同程度蛋白尿伴高血压，部分合并肾功能损害25轻型：2525急性肾功能衰竭（ARF）型：

短时间内出现少尿性急性肾衰，常伴全身性系统性病变活动表现，常由以上三型转变而来。肾小管损害型：

表现肾小管性酸中毒，以远端型为主，泌氢泌铵功能障碍，可伴肾钙化、结石等。26急性肾功能衰竭（ARF）型：2626抗磷脂抗体型：

抗磷脂抗体阳性，大、小动静脉血栓及栓塞，血小板减少及流产倾向。

肾脏血管表现：较大血管血栓栓塞性病变肾小球毛细血管血栓性微血管病，引起急性肾衰，易见于产后，死亡率高，可与溶血性尿毒症综合征相伴存在27抗磷脂抗体型：2727五、肾脏病理28五、肾脏病理2828肾脏病理LN的肾脏病变----呈多样化和多变化表现为:病变病人与病人不同同一病人的肾小球与肾小球之间不同同一肾小球的不同节段之间的病变不同29肾脏病理LN的肾脏病变2929WHO分型I型正常II型系膜增生型GN（10~20%）III型局灶节段增生性GN（20~30%）IV型弥漫增生性GN（40~50%）V型膜型GN（10~20%）VI型硬化性GN30WHO分型I型正常3030IF：

IgG、IgM、IgA和/或C1q、C3、C4“满堂灌”，呈颗粒状或半线状EM：

电子致密物（系膜区，内皮下，上皮下）颗粒状沉积，少数呈指纹结构31IF：3131病理活动指标：（III或IV）肾小球节段性坏死肾小球细胞明显增生膜内沉淀物透明血栓，核碎片32病理活动指标：（III或IV）3232基底膜铁丝圈样（白金耳样）改变苏木素小体大量细胞新月体（毛细血管外增生）肾小血管病变肾间质广泛水肿及单核细胞浸润33基底膜铁丝圈样（白金耳样）改变3333七、诊断34七、诊断341凡青年、中年女性患者有肾脏疾病的表现，伴多系统病变，特别是发烧、关节炎、皮疹、血沉增快、贫血、血小板减少及γ球蛋白增高者，均应怀疑本病，应常规检查有关免疫血清学指标。诊断参照美国风湿病学会分类标准（1982年），

11项标准符合4项或以上即可35凡青年、中年女性患者有肾脏疾病的表现，伴多系统病变，特别是发35表1982年美国风湿病学会修订的SLE分类标准标准定义颧部红斑遍及全部的扁平或高出皮肤固定性红斑盘状红斑隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞光敏感日光照射后引起的皮肤过敏口腔溃疡口腔或鼻部无痛性溃疡关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个关节浆膜炎胸膜炎、心包炎肾脏病变蛋白尿、细胞管型神经系异常抽搐、精神病血液学异常溶血性贫血，三系降低免疫学异常LE细胞阳性、抗dsDNA、抗Sm抗体阳性、梅毒血清试验假阳性抗核抗体阳性36表1982年美国风湿病学会修订的SLE分类标准3636部分患者以肾脏受累为首发表现，起病类似原发性肾病综合征或肾小球肾炎，若干月或若干年逐渐出现全身系统受累，密切随访，肾穿有助于诊断。37部分患者以肾脏受累为首发表现，起病类似原发性肾病综合征或肾小37八、治疗38八、治疗3838（一）免疫炎症抑制治疗

1、肾上腺皮质激素（激素）

作用G０期淋巴细胞，抑制免疫，对炎症细胞、炎症介质具强抑制作用。

应用原则：

首剂要足，减量要慢，维持时间长39（一）免疫炎症抑制治疗3939强的松口服：初始量：1mg/kg/d，症状、指标控制后渐减至0.5mg/kg/d;维持量：5~15mg/d；急性期、活动期：分次给药；病情稳定：晨顿服。40强的松口服：4040甲强龙冲击：

500~1000mg/次×3天或1000mgqod×3次冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养，口腔涂片找霉菌。冲击滴注时间>30分钟（防猝死）。静脉H2受体阻滞剂、抗菌素保护。41甲强龙冲击：4141

激素副作用(1)脂代谢异常：

向心性肥胖、满月脸、水牛背等(2)蛋白质代谢异常：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成

皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、儿童生长发育受抑制42激素副作用4242(3)糖代谢异常：

血糖升高，类固醇性糖尿病(4)消化系统：应激性溃疡(5)电解质紊乱：潴钠、排钾，水肿、高血压等(6)对感染抵抗力减弱43(3)糖代谢异常：4343(7)造血系统：

多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多(8)性功能障碍：月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮(9)神经、精神障碍(10)眼：白内障(11)运动系统：肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死44(7)造血系统：4444激素应用注意事项：低盐、低糖、低脂饮食；合并使用H2受体阻滞剂；控制高血压和/或高血糖；尽早使用活性VitD衍化物，补钙；TB史合并预防性抗痨；

定期痰、尿细菌和霉菌培养；肝功能损害，强的松强的松龙45激素应用注意事项：45452、免疫抑制剂（ISA）与激素合用。ISA：环磷酰胺（CTX）环孢素A硫唑嘌呤（AZA）霉酚酸酯（MMF）雷公藤多甙FK506、脱氧精胍菌素、Leflunomide(LEF)462、免疫抑制剂（ISA）46462.1CTX整个细胞周期均有作用，主要增生S相，抗体抑制效果好，对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。美国NIH总结（1992年）：CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。472.1CTX4747静脉剂型：国产CTX进口CTX（安道生Endoxan）进口异环磷酰胺（和乐生Holaxan）剂量：0.5~0.8g/m2体表面积(0.6~1.2/g/次)，q3~4w/次→q4~6w/次→q2~3m/次。累积量：10~12g48静脉剂型：国产CTX4848

CTX副作用胃肠道反应：恶心、呕吐等脱发出血性膀胱炎诱发感染肝脏损害骨髓抑制：白细胞降低性腺抑制：月经不规则、闭经等远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等49CTX副作用49492.2硫唑嘌呤：

1~2mg/kg/d，po

肝毒性、骨髓抑制2.3雷公藤多甙：10~20mg/次，2~3次/d，po胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损害、性腺抑制502.2硫唑嘌呤：50502.4环孢素A（cyclosporineA）

剂量：5mg/kg/d，疗程3~6月，<12个月注意事项：

1、随访肝肾功能和血压；2、使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素量;512.4环孢素A（cyclosporineA）5151注意事项（续）：

3、与CCB合用减少肾毒性，保护血管内皮;4、监测血中浓度调整用药剂量（峰值和谷值）;5、常见副作用高血压、多毛、牙龈增生等。52注意事项（续）：52522.5MMF（cellcept骁悉，霉酚酸酯钠）推荐剂量

初始剂量：1.5~2g/d分2~3次口服维持剂量：0.75~1.0g/d分2~3次口服

空腹为佳532.5MMF（cellcept骁悉，霉酚酸酯钠）53532.6FK506从土壤放线菌中分离出来的具有大环内酯结构的一种抗菌素，抑制T细胞依赖的免疫反应。除移植中应用外，亦可用于治疗SLE和肾小球肾炎。542.6FK5065454（二）LN其它治疗1、高血压血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙离子拮抗剂、中枢性降压药、利尿剂等。2、抗血小板粘附3、抗凝

LWMH,3000~5000u，scqd，合并栓塞性病变5000~10000usc。55（二）LN其它治疗55554、LN肾功能衰竭的治疗：血液透析：急、慢性肾功能衰竭SLE活动性表现减轻，皮质激素及免疫抑制剂药物的剂量减少

可能与透析过程中透析膜激活补体及透析时吞噬细胞消除免疫复合物能力增强有关。564、LN肾功能衰竭的治疗：5656肾移植：适用于无活动性病变，终末期肾衰移植肾5年存活率60.4%，10年45.5%血浆置换：适用于弥漫增生型GN(IV型)伴大量新月体，有一定疗效，但费用昂贵57肾移植：5757（三）正在研究中的治疗方法：1、全身淋巴结X线照射20gy/4~6周2、体外免疫吸附3、免疫球蛋白IgG静脉注射4、抗CD4单克隆抗体治疗58（三）正在研究中的治疗方法：5858类风湿性关节炎上海第二医科大学附属瑞金医院肾内科潘晓霞59类风湿性关节炎上海第二医科大学附属瑞金医院591一、概述类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis,RA）对称性、周围性、多个关节慢性炎症性自身免疫性疾病多系统受累患病率：我国0.32%~0.36%，白人1%病理：慢性滑膜炎，可造成关节破坏60一、概述类风湿性关节炎（rheumatoidarthrit60二、病因和发病机制未完全明了，多因素参与免疫机制免疫复合物、炎症因子等细胞凋亡的异常环境因素：病毒、支原体、细菌等遗传因素家族发病、同卵双生发病15％61二、病因和发病机制未完全明了，多因素参与6161三、临床表现任何年龄均可发病，80％见于35~50岁起病隐匿而缓慢，少数以急性起病女:男=3:1全身症状低热、乏力、全身不适、体重下降等62三、临床表现任何年龄均可发病，80％见于35~50岁6262关节表现：晨僵：>95%，疾病活动指标关节痛、关节压痛常见部位：腕、掌指、近端指间关节对称性、持续性，时轻时重，疼痛时常伴压痛关节肿关节畸形多见于较晚期患者63关节表现：6363关节表现：特殊关节：颈椎：颈痛、活动受限，严重出现半脱位压迫脊髓肩、髋关节：局部痛，活动受限颞颌关节：讲话、咀嚼时痛、张口困难关节功能障碍64关节表现：6464关节功能障碍分级

I级能照常进行日常生活和工作II级可进行一般的日常生活和某种工作参与其它项目活动受限III级一般的日常生活可自理参与某种工作或其它项目活动受限IV级日常生活和参与工作的能力均受限65关节功能障碍分级6565关节外表现类风湿结节：20%~30%位于关节隆突部或受压部位，质硬、无压痛、对称分布肺：肺间质病变、胸膜炎、结节样改变肾：少数并发淀粉样变干燥综合征其他：心包炎、神经系统、血液系统等66关节外表现6666四、实验室检查血常规：轻~中度贫血免疫学检查：血沉，活动性指标C反应蛋白，活动性指标类风湿因子(+)，60%~70%IgG、补体或关节滑液67四、实验室检查血常规：轻~中度贫血6767关节X线检查疾病诊断、关节病变分期、疾病演变监测

关节病变分期：