压疮的分期及相关护理

压疮分期及护理胃肠病科杨冰关于压疮管理存在的问题1、护理人员压疮管理知识缺乏2、对于压疮上报存在思想误区，缺乏真实数据记录3、压疮的三级防护不到位1.掌握2007NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）

（压疮的新定义；压疮的新分期；）2.了解压疮的影响因素、Braden评分表3.熟悉压疮的评估4.熟悉压疮的护理（湿性愈合）4.压疮监测管理压疮概况1、有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85%,且8%与死亡有关。2、老年住院患者发生率为10%～25%。3、一直是基础护理工作中的重中之重，是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。2007NPUAP压疮的新定义

由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮的新定义：

指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。易发生压疮的高危人群

（1）老年人皮肤血运差，组织修复能力减弱，活动能力下降，感觉迟钝。（2）肥胖者体重过重，活动能力下降，易出汗。（3）营养不良病人负氮平衡，组织修复能力差，骨突处缺少保护。（4）昏迷、瘫痪及感觉障碍病人不能自主变换体位。易发生压疮的高危人群

（5）水肿病人皮肤弹性差，对损伤因素的抵抗能力下降。（6）疼痛病人为避免疼痛常采取强迫体位（7）矫形器具固定病人翻身等活动受限，局部组织受压。（8）大小便失禁病人皮肤经常受潮湿污秽的刺激。（9）高热病人出汗多，活动能力下降，能量消耗多。（10）使用镇静剂病人感觉和活动能力下降。压疮的特征

发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生压疮的分期NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不明确分期可疑的深部组织损伤

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。阶段Ⅰ

在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。Ⅰ期压疮剖面图和模型进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。护理要点：1、避免受压2、合理增加翻身次数3、保持皮肤干湿平衡4、失禁患者做好皮肤护理5、使用泡沫敷料或水胶体敷料保护阶段Ⅱ

真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤护理要点：保护皮肤、避免感染水疱的处理<5mm不须特殊处理，自行吸收，使用水胶体敷料或泡沫敷料，5-7天更换>5mm水疱低位剪小口，消毒后使用水胶体或泡沫敷料，5-7天更换渗液少：水胶体敷料渗液多：泡沫敷料阶段Ⅲ

全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露阶段Ⅳ全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱

不明确分期

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）不明确分期的患者照片关于黑痂的处理1、没有红、肿、浮动或渗出的可以保留干痂2、一旦出现红、肿、浮动或渗出时给予清创

Ⅲ、Ⅳ期压疮处理---TIME原则T：清除坏死组织I：抗感染M：吸收渗出液，促进肉芽生长E：促进上皮爬行伤口护理：清创

清创：外科清创、机械清创、酶学清创、自溶性清创、生物性清创注意事项：1、将创面或创缘的失活组织清创除，前提是这种操作适合于患者病情，且与护理目标相符2、清创前需充分评估（感染、血管评估）3、须由经过特殊培训、有资格证书的卫生从业人员清创4、勿为缺血肢体上的牢固、坚硬、干燥焦痂的创面清创。压疮的评估压疮的局部情况压疮的影响因素压疮危险因素评估量表（RiskAssessmentScale，RAS）

压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染？7.疼痛？

记录压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．

压疮的影响因素---压力Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。压疮的危险因素—2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。

补充说明2013年中国压疮指导意见中明确：应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧。指导意见：1、因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。2、如病情允许，尽量选择30°侧卧代替90°侧卧压疮的危险因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。压疮的危险因素—4.潮湿湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。压疮的危险因素评估如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS）RAS是简便的最具预测能力的方法。

压疮危险因素评估量表（RAS）的应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表Braden评分表（1988年）

什么是BradenScale？Braden评分表（1988年）

BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。

压疮的三级防护

一、责任护士的监控

(一)评估责任护士对病人进行全面评估，评估内容包括：

1、原发病情况

意识状况

2、全身情况大小便控制合并症

3、营养状况：饮食习惯及饮食结构

体质指数：计算方法(体重/身高)

实验室的检查：血清总蛋白、白蛋白；血红蛋白；血糖等

4、体检：肌力、肌张力、全身皮肤质量(弹性、色泽、温度、感觉)等

5、认知能力：对疾病、压疮等认识、配合、信心。

6、经济状况：选用材料的参考

7、伤口局部状况：了解伤口部位、大小、深度、有无窦道或腔洞，创面颜色、气味，渗出液性质、量，有无肉芽组织及生长情况，创面有无感染等

8、压疮危险因素评估量表的运用

责任护士通过以上评估，分析病人所处压疮危险状态，制定防治计划，对极高危和院前压疮的病人立即报告护士长。

(二)措施

1、高、中危病人预防措施

(1)翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1~2小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以30°为宜；半卧位床头抬高<30°,时间<30min/次。

(2)应用气垫床或海绵垫：Braden表评分≤11分，必须使用气垫床减压。

(3)酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；

(4)全身营养支持：营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素，因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；

(5)及时清理大小便：尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；

(6)床头交接班:查看病人局部情况及措施落实情况。(7)制动病人：使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床，禁止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部缺氧)。2、健康教育管理

病人及家属或照顾者共同参与。教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。3.心理护理根据患者的心理状态随时评估，并行耐心细致的心理疏导。(一)评估

1、护士长评估本病区护理人员防治压疮能力，包括：知识水平：护士是否经过压疮知识的培训、掌握的情况如何。

实践能力：了解病区每位护士处理压疮的经验和能力。

二、护士长的监控

2、全面评估病区内压疮的高危病人：护士长了解高危病人的有关资料，做到心中有数。

(二)检查落实

1、检查途径：早晚交接班、创面处理、危重病人的专门检查、护士长不在班委托其他人员检查。

2、检查内容：(1)每日晨床边查房皮肤：全身皮肤是否清洁、完好局部伤口：创面进展、有无扩大或缩小，有无渗出。

床单位：床铺清洁、平整。

减压措施的执行情况：如气垫床充气的饱和度、是否按时翻身、卧位是否正确等。

(2)在处理创面时：了解伤口情况，评估处理效果，提出修改意见。(3)查看翻身记录、交班报告、护理记录、压疮上报表与质量追踪本。

(三)及时汇报

护士长查看病人后，核实护士评估与病人实际情况是否相符，并通过压疮上报表报告护理部。对有一定护理难度的病人，征求科护士长和护理部意见，必要时申请护理会诊。

护理部对全院压疮的防治工作进行评估，在压疮的教育、科研和管理方面，开展了一系列工作。三、护理部的监控

难免性压疮的确认

过去把所有压疮都归咎于护理不当，一旦发