妊娠与肾脏病课件

中山大学附一院肾内科

陈崴妊娠与肾脏病CASE

A32-year-oldwhitewomanisadmittedwithheadacheandhypertensionat22weeksgestation.Duringthecurrentpregnancy,herBPwas110/80at7weeksgestation,butincreasedto130/80at9weeksand140/90at19weeks.Herpasthistoryispositivefortwopreviousspontaneousabortionsat11and12weeksgestation.

PhysicalexaminationrevealsBPof150/110,bothpulmonarycongestionandperipheraledema,andhyperreflexiawith3to4beatclonus.LABORATORYDATA

BUN3.23mmol/L

Creatinine88μmol/LHematocrit28%Hgb9g/LRet2%Platelets61,000PT,APTTnormal

C30.6(normalequals0.83-1.77)

ALT,AST,GGTincreased

Uricacid321μmol/LACL+Threedayslater,thepatienthadblurredvisionandnausea;shehadagrandmalseizureintheemergencyroom.AtthistimeherBPis205/130,retinalhemorrhagesandpapilledemaarenoted,andthepatientishyperreflexic.Herbloodpressureisverydifficulttocontrol

诊断ThepatientisdiagnosedashavingeclampsiawiththeHELLPsyndromeandpregnancyisterminated.(HELLP=hemolysis,elevatedliverenzymesandlowplatelets.)

诊断Acutethromboticangiopathyinapatientwithanti-phospholipidantibodysyndromeandhabitualabortion.妊娠时的解剖和生理功能的改变先兆子痫和子痫肾脏病患者的妊娠问题SLE患者的妊娠问题妊娠时心血管改变妊娠期最显著的特点是血压下降

主要原因是周围血管阻力下降

Friedman等统计了386365例孕妇，发现若舒张压>84mmHg（妊娠中任何时期），胎儿的死亡率明显升高妊娠期的舒张压的正常高限应定为75mmHg（妊娠中3个月）和85mmHg（妊娠后3个月）

妊娠时心血管改变血容量从妊娠期的前3个月开始，血容量将逐渐升高约50％

细胞外液的增加导致水肿，可见于35％－83％的正常孕妇。单纯水肿多是良性的，同新生儿围产期死亡率无相关性。妊娠期水肿常常局限于下肢，而累及面部及双手的血管神经源性的水肿则提示并警惕先兆子痫的发生。妊娠时肾脏改变肾脏体积和重量增加：由于肾脏血流增加、血管间质容量增加。显微镜下可见血管和间质容积增加、肾小球体积增大，肾脏的直径约增加1cm，产后6个月内恢复正常。肾脏集合管系统：肾盏、肾盂和输尿管在入骨盆以上部位都明显扩张，从妊娠期的前3个月开始出现，产后3－4个月逐渐恢复。由于雌激素和孕激素的平滑肌松弛作用及晚期时增大的子宫压迫所致。妊娠时肾脏改变肾脏有效血流量（ERPF）和肾小球滤过率（GFR）显著升高：45－50％妊娠期的血肌酐、尿素氮、和尿酸的正常值应分别为70.7μmol/L、4.64mmol/L和268μmol/LGFR显著升高，蛋白的滤出增加，正常孕妇的尿蛋白可达300－500mg/24小时。葡萄糖、氨基酸和水溶性维生素从肾脏排泄增加，导致妊娠期肾性糖尿和氨基酸尿妊娠时肾脏改变显著的ERPF、GFR增高，使肾小球处于高灌注和高滤过的状态，这种生理性改变对于已有的肾脏疾病和高血压的孕妇，会导致和加速肾小球的硬化和肾功能的恶化。妊娠时的解剖和生理功能的改变

先兆子痫和子痫

肾脏病患者的妊娠问题

SLE患者的妊娠问题

先兆子痫和子痫

高血压、蛋白尿、水肿，重者伴有视力障碍、抽搐等多器官受损好发于：年轻初产妇和高龄初产妇；多胎妊娠；羊水过多；胎儿水肿、葡萄胎；伴糖尿病、原发性高血压、肾脏疾病、抗心磷脂抗体综合征、肾性高血压、Rh血型不合、α－地中海贫血等基础疾病

24周－产后7天，最多见为32周－产后1－2天内先兆子痫和子痫该病的病因目前尚未阐明病理生理的两大重要改变：胎盘损伤、缺血和广泛内皮系统功能障碍（外周血小板减少；大量纤维蛋白原沉积于肾脏和肝脏，导致功能障碍；微血管溶血性贫血和DIC）先兆子痫和子痫－病理表现广泛的内皮细胞病变，又被称为肾小球内皮细胞病（glomerularendotheliosis)弥漫的肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压闭塞，呈缺血样改变，内皮下可见纤维蛋白样的疏松物质，系膜细胞增殖、肿胀，可出现插入，造成双轨样改变严重可有微血栓、泡沫细胞，偶见新月体形成产后2－4周消失，可伴有FSGS改变先兆子痫和子痫－诊断和鉴别诊断

妊娠性高血压、妊娠合并原发性高血压临床都表现为单纯高血压，后者发现于妊娠初期或更早，产后血压持续升高；两者均无蛋白尿；血尿酸正常。妊娠合并慢性肾炎或妊娠期起病的慢性肾炎，应详细了解孕前有无肾炎、水肿、尿中泡沫增多、高血压等病史。临床表现可出现于妊娠开始期，肾功能正常时血尿酸正常，且尿检可有红细胞管型等。

先兆子痫和子痫－诊断和鉴别诊断

伴有慢性肾病血肌酐>1.0mg/dl尿蛋白不定血尿酸不定转肝酶正常血压升高/正常血小板正常尿常规蛋白/红细胞/管型先兆子痫0.8-1.2mg/dl>500mg/day>324μmol/L升高>140/90mmHg降低/正常蛋白尿/可无细胞先兆子痫和子痫－预防及治疗小剂量阿司匹林（每日40－150mg）抑制血小板中血栓素A2的合成，提高PGI2/ATA2的比例，减少全身小血管的痉挛和血小板的聚集。6个临床试验的荟萃研究显示：小剂量阿司匹林可以显著性减少先兆子痫，但对于高血压无效

先兆子痫和子痫－预防及治疗症状较轻（血压<140/95mmHg，蛋白尿<500mg/24h，肾功能正常，血尿酸<268μmol/L，血小板计数正常，），卧床休息（左卧位），监测母婴情况血压>160/105mmHg，尿蛋白>500mg/24h，妊娠达到32周，即可中止妊娠。严重高血压、头痛、视物模糊、抽搐、肾功能损害、Hellp综合征时，及时中止妊娠可选用降压药：肼苯哒嗪、甲基多巴、硝苯地平、β受体阻滞剂、利尿剂硫酸镁是非常重要的解痉药物。妊娠时的解剖和生理功能的改变

先兆子痫和子痫

肾脏病患者的妊娠问题

SLE患者的妊娠问题

肾脏病对妊娠的影响－生育力

肾功能不全者生育力降低，特别是当患者的GFR减少到正常50％的时候。血液透析治疗的患者仍然可以怀孕。沙特阿拉伯的907名接受血液透析治疗的妇女的调查显示，7％的50岁以下的妇女，开始血透后1个月至5年内至少怀孕一次。美国，2％处于生育期的血透患者会在4年内怀孕。肾脏病对妊娠的影响－胎儿

透析患者的妊娠：成功率为20－30％早产率很高处理：增加透析时间、控制血压、纠正贫血、减少肝素用量血透患者妊娠我院的经验:1991年至今，成功分娩4例Scr>700μmol/L,BUN>50mmol/L平均孕33－34周分娩新生儿平均体重1327克，Apagar评分：平均5和6分无畸形血透患者妊娠我院的经验:每日透析或隔日透析透析时间不超过3小时给予无肝素透析或小剂量肝素透析（不给予首剂肝素）若水肿不明显，原则上不用脱水注意补充能量和营养避免致畸药物肾脏病对妊娠的影响－胎儿肾脏病会引起胎儿流产、宫内发育迟缓和早产导致这些不良后果的危险因素是高血压、肾功能损害、肾病综合