危重病人相关的病情观察技术

危重病人的病情观察与护理ICU方敏病情观察的意义病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。病情观察的内容一、一般情况的观察二、特殊系统的观察

一、一般情况的观察1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物1.发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。2.饮食与营养观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。3.面容与表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）贫血面容5）满月面容6）甲亢面容7）肾病面容8）肝病面容9）伤寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水肿面容13）肢端肥大症面容4、体位主动体位被动体位被迫体位5、姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。6、皮肤与黏膜皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。7、呕吐物时间方式性状量颜色气味伴随症状8、排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。二、特殊系统的观察1、神经系统的观察1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断：浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。2）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。2、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。

HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2、循环系统的观察2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：正常心电图窦房结起源的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode窦性心动过速SinusTachycardia窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode窦性心动过缓SinusBradycardia窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode窦性不规则心律SinusDysrhythmia窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode窦性静止SinusArrest心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房扑AtrialFlutter心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房颤AtrialFibrillation心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房性早搏PrematureAtrialContractions异常心电图房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。心室起源的心律失常室性心动过速VentricularTachycardia提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律室扑心室起源的心律失常室颤VentricularFibrillation室颤心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscapeComplexes

心室起源的心律失常停搏Asystole心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPacemakerRhythm３、呼吸系统的观察3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。３、呼吸系统的观察4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。３、呼吸系统的观察5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。4、体温的观察1）体温过高发热程度的判断低热37.3—380C

中等热38.1—390C

高热39.1—410C

超高热410C以上及时行降温处理。4、体温的观察2）体温过低分期轻度32—350C

中度30—320C

重度300C以下

致死温度：23—250C马上行保暖处理及环境升温。5、泌尿系统监测1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。5、泌尿系统监测2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。5、泌尿系统监测3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。5、泌尿系统监测6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。6、水、电解质、酸碱平衡监测水是人的重体要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。6.1水平衡紊乱

高渗性脱水

水不足—脱水

等渗性脱水水平衡紊乱

低渗性脱水

水过多—水中毒6.1水平衡紊乱高渗性脱水：以水的丢失为主，失水＞失钠，[Na+]＞150mmol/L，血浆渗透压＞320mmol/L轻度脱水：失水量为体重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脱水：失水量为体重的4%-6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、嗜睡、烦躁不安。重度脱水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、昏迷、红细胞压积升高。6.1水平衡紊乱等渗性脱水失水=失钠，[Na+]及血浆渗透压正常脱水征：口舌干燥、皮肤弹性降低尿量减少口渴Hb、Hct升高低血压、休克6.1水平衡紊乱低渗性脱水[Na+]＜135mmol/L；血浆渗透压＜280mmol/L早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮肤弹性降低面色苍白、四肢发凉、血压下降脑水肿表现6.2电解质失衡正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl—和HCO3—；细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质电解质的摄入与排出：摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便6.2电解质平衡功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。①高钠血症[Na+]＞145mmol/L。1）原因：脑性高钠血症：脑外伤、脑出血、脑垂体瘤钠摄入过多：医源性（潴钠性高钠血症）钠排出减少：原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、心肾功能不全致肾脏排钠减少高渗性脱水：浓缩性高钠血症①高钠血症2）临床表现浓缩性高钠血症，出现高渗性脱水表现高钠的影响：口渴、尿量减少、尿比重增加、组织水肿、神经系统表现：意识障碍、深反射亢进、惊厥①高钠血症3）治疗治疗原发病，纠正引起高钠血症的原因浓缩性高钠血症：按高渗性脱水处理限制钠摄入使用排钠利尿剂透析②低钠血症[Na+]<135mmol/L1）原因：缺钠性：摄入不足、排出过多（呕吐、腹泻、出汗、烧伤、肾功能不全）稀释性低钠血症：水摄入过多、心衰、肾病综合征等消耗性：结核、肝硬化、恶性肿瘤等消耗性疾病缺钠性：摄入不足、排出过多（呕吐、腹泻、出汗、烧伤、肾功能不全）稀释性低钠血症：水摄入过多、心衰、肾病综合征等消耗性：结核、肝硬化、恶性肿瘤等消耗性疾病②低钠血症2）临床表现缺钠性：出现脱水、血容量不足表现：口渴、皮肤弹性低、低血压、意识障碍稀释性：脑细胞水肿：意识障碍消耗性：无明显表现②低钠血症3）治疗处理原发病补充钠：Na+(mmol/L)=（140－测定[Na+]值)×体重（Kg）×0.6（1gNaCl含17mmolNa+）第一天补充1/3-1/2，以后根据血钠测定结果。余量3-4天补足。③高钾血症K+>5.5mmol/L1)原因钾摄入过多钾排出减少：肾脏疾病细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧③高钾血症2）临床表现心血管系统：①心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。②ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.0-7.0mmol/L，T波高耸，Q-T间期延长；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，S-T段下降，S波与T波相连；9.5-10mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏③高钾血症2）临床表现神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹③高钾血症4）治疗限制钾摄入增加钾排出：①利尿剂：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml②导泻：20%甘露醇100ml促进钾细胞内转移：①5%碳酸氢钠100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u使用钾离子接抗剂：氯化钙10-20ml透析④低钾血症K+<3.5mmol/L1)原因钾摄入不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者钾丢失过多：①消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流②尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进钾分别异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。④低钾血症2）临床表现循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止神经肌肉系统：<3mmol/l软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，<2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，<1mmol/l出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭④低钾血症2）临床表现消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心、呕吐、便秘ECG：T波降低、Q—T间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R间期延长④低钾血症3）治疗处理原发病因补钾：轻度(>3mmol/l)口服补钾3-6g/d，中度（<3mmol/l）及重度（<2mmol/l）静脉补充，首次1000ml液体中加钾3-4g,缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整，1gKCl可补充K+13.4mmol，约提高0.37mmol/l4）补钾注意事项：补钾过程中2-4小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/l应缓慢补钾。补钾速度及浓度：速度不超过10-20mmol/h；浓度不超过40-60mmol/l。注意肾功能及尿量，肾功能减退者，补钾速度减半，尿量30-40ml/h以上补钾安全。与低钙血症同时存在时，应同时补钙。纠正碱中毒。④低钾血症⑤高钙血症Ca>2.75mmol/L（少见）病因：某些恶性肿瘤（骨髓瘤、骨转移癌等）、甲状旁腺功能亢进临床表现：精神神经方面表现：淡漠、疲倦、发呆、定向力障碍、精神错乱治疗：①病因治疗②降钙素

⑥低钙血症：Ca<2.1mmol/L病因：甲状旁腺功能减低、维生素D缺乏、急性坏死性胰腺炎、大量输血临床表现：手足麻木、抽搐、肌张力增高治疗：补充钙剂、维生素D⑦低镁血症Mg<0.7mmol/L病因：长期禁食、呕吐、胃肠引流临床表现：手足抽搐、健反射亢进、惊厥治疗：补充硫酸镁6.3酸碱失衡①酸碱平衡判断常用指标PH：7.35-7.45，<7.35酸中毒，>7.45碱中毒。PaCO2：35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性碱中毒。6.3酸碱失衡①酸碱平衡判断常用指标HCO3—：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB），正常值22-27mmol/l.若AB<SB，示呼吸性碱中毒；AB>SB，示呼吸性酸中毒.BE：±3，>3示代谢性碱中毒,<－3示代谢性酸中毒6.3酸碱失衡②酸碱平衡的调节血浆的缓冲系统：细胞外：碳酸氢盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统；细胞内：血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统。强酸（碱）+弱碱（酸）=弱酸（碱）+盐（水）6.3酸碱失衡肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度，调节CO2的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡（PH）的稳定。酸中毒：CO2的排出增多，碱中毒：CO2的排出减少，特点：10-30min起反应，数小时达高峰。肾代偿：排出过多的H+和HCO3—来调节酸碱，酸中毒：H+排出增多，碱中毒：HCO3—排出增多。特点：代偿慢，8-24h起作用，5-7d达高峰。6.3酸碱失衡③酸碱失衡的诊断标准酸血症PH<7.35，碱血症PH>7.45代酸:BE<－3mmol/l或SB<21mmol/l代碱：BE>3mmol/l或SB>27mmol/l呼酸：PaCO2>45mmHg呼碱：PaCO2<35mmHg6.3酸碱失衡④分析方法：根据PH、BE、PaCO2

根据PH确定有无酸血症或碱血症根据BE（HCO3—