右束支传导阻滞的详细解读

右束支传导阻滞的详细解读副标题如何判断右束支阻滞右束支细长（约5cm），延室间隔右侧缘下行，于心室肌-心内膜面-前乳头肌根部分散，在室间隔膜部下方与左前分支相邻。其由左前降支动脉、房室结动脉供血。如何判断右束支阻滞如何判断右束支阻滞右束支传导延迟或完全阻滞（较左束支传导延迟大于40ms以上时），称为完全性右束支阻滞，是一种常见的心律失常，文献报道发生率为0.18%。右束支阻滞时，激动先经左束支及其分支传导激动左室，最后经右束支缓慢激动右室，投影在横面上形成终末向右前方向的附加环，心电图表现为特征性的

V₁

导联终末

R'波。如何判断右束支阻滞如何判断右束支阻滞右束支阻滞心电图特征：•QRS时间≥0.12s•V₁或V₂导联呈rsR'、rSR'、rsr'型，偶尔呈有切迹的R型；V₅、V₆、I导联S波宽钝切迹，时限＞0.04s•

V₁

导联R峰时间＞0.05s•

继发性ST-T改变（ST段常无偏移，T波方向与QRS波终末部分相反，I、V₅、V₆

导联T波直立，V₁、V₂

导联T波通常倒置）如何判断右束支阻滞如何判断右束支阻滞如何判断右束支阻滞右束支传导速度越慢、或发生完全性阻滞时，QRS波增宽越显著。QRS时间＜0.12s为不完全性右束支阻滞。胸廓畸形患者，心电图示不完全性右束支阻滞，左房异常右束支阻滞的常见原因1）高血压2）冠心病，心肌梗死：前间壁心肌梗死（左前降支间隔支阻塞，多为完全性RBBB），下壁、右室心肌梗死（右冠状动脉阻塞，多为一过性RBBB）3）瓣膜病：二尖瓣狭窄4）先天性心脏病：房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、Ebstein畸形、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等右束支阻滞的常见原因5）肺源性心脏病、急性肺栓塞6）致心律失常性右室心肌病7）心肌炎、心肌纤维化、肿瘤、淀粉样变、心肌病、心骨架硬化症、心脏传导系统退行性变8）先天性束支缺如、萎缩右束支阻滞的常见原因9）结缔组织病10）骨骼异常（漏斗胸、直背综合征），多为

rSr'

图形11）心导管检查、心脏手术压迫或损伤右束支（冠脉旁路移植术、心脏移植术后）12）少数正常人右束支阻滞相关易混概念1）右束支阻滞右束支生理性不应期230ms～480ms，左束支生理性不应期200ms～450ms。若右束支不应期发生病理性延长，超过PP间期，任何心率下都显示右束支阻滞图形，为通常所说的右束支阻滞。右束支阻滞相关易混概念2）快频率依赖性右束支阻滞右束支不应期病理性延长，但小于PP间期，在一般心率下不出现RBBB，在心率加快时才出现RBBB。右束支阻滞相关易混概念3）心室内差异性传导（功能性右束支阻滞）右束支不应期正常，当激动来得较早，遇右束支生理性不应期时出现的RBBB图形，如房性期前收缩、室上性心动过速伴右束支阻滞图形。右束支阻滞的鉴别诊断临床常遇到各种「右束支阻滞图形」以及「类右束支阻滞图形」，包括后壁心肌梗死、Epsilon波、异常J波（如Brugada波、缺血性J波、低温性J波等）、心室预激（左侧旁路）、室性早搏/逸搏（左室起源）、右室肥大、左心室起搏等。右束支阻滞的鉴别诊断其中部分是急危重症心电图表现：如后壁心肌梗死、Epsilon波、异常J波，可并发恶性室性心律失常甚至猝死；心室预激可引起阵发性室上性心动过速，合并房颤时可因室率过快引发室颤；频发室性早搏、室性心动过速常见于器质性心脏病，应对这些图形仔细鉴别。右束支阻滞的鉴别诊断1）后壁心肌梗死鉴别要点：①QRS时间正常。②

V1

导联R波增高（后壁导联的镜像改变），T波直立，V7~V9

呈心肌梗死图形，可伴有下壁心肌梗死图形。右束支阻滞的鉴别诊断右束支阻滞的鉴别诊断2）Epsilon波Epsilon波是心电图上紧跟QRS波群后出现的一种低幅棘波或振荡波，即右室晚电位，代表右室部分心肌细胞延迟除极。任何原因导致右室病变、右室扩大，心肌细胞坏死导致电激动电位延迟，产生较大晚电位，都可出现

Epsilon波，如致心律失常性右室心肌病（最常见）、心脏结节病、先天性心脏病、右室和后壁心肌梗死等。参与右室延迟除极的心肌数量越多，Epsilon波越宽大。Epsilon波是室性心律失常发生的重要机制。右束支阻滞的鉴别诊断鉴别要点：

①QRS时间可延长。

②

QRS终末低幅小棘波，为心室晚电位，以右胸导联明显。

③

可有右房、右室肥大，室性心律失常。右束支阻滞的鉴别诊断右束支阻滞，QRS终末多个毛刺状小棘波，以V1

导联R'小棘波最显著----Epsilon波右束支阻滞的鉴别诊断3）Brugada波Brugada综合征是一种不伴心脏结构异常的原发性遗传性心律失常，现已发现70多个相关的突变基因，多数与心脏钠通道相关，心电图形成特殊的Brugada波，并伴有室速、室颤、猝死等恶性心律失常事件。ICD（植入性心律转复除颤器）是唯一可预防Brugada综合征患者猝死的治疗手段。Brugada综合征的诊断：1型Brugada波，伴晕厥、室速、室颤、猝死发生史；家族成员中有45岁以下成员的猝死而不伴急性冠脉综合征；亲属中有1型Brugada波。右束支阻滞的鉴别诊断鉴别要点：

①

1型Brugada波（穹窿型）是诊断Brugada综合征的特征性心电图改变，其心电图特征：V1

和/或V2、V3

导联J波幅度增高常≥2mm；ST段下斜形抬高，幅度常≥2mm；T波对称型倒置。右束支阻滞的鉴别诊断右束支阻滞的鉴别诊断②

2型Brugada波（马鞍形）：V1

和/或V2、V3

导联J波幅度增高常≥2mm；ST段抬高≥1mm；T波直立或双向，呈马鞍形。③

3型Brugada波（低马鞍形）：V1

和/或V2、V3

导联

J波幅度增高常≥2mm；ST段抬高＜1mm；T波直立。右束支阻滞的鉴别诊断右束支阻滞的鉴别诊断注：J波（Osborn波）：QRS波结束、ST段起始处的J点形成振幅＞0.1mV、时间＞20ms，呈圆顶状或驼峰状形态，称为J波。可出现于急性冠脉综合征、体温过低、高钙血症、脑外伤、脑卒中、心肺复苏、急性心包炎等病理状态。右束支阻滞的鉴别诊断4）缺血性J波急性冠脉综合征时出现的J波或者原有J波振幅增高，称为缺血性J波。可独立出现，也可伴发ST段抬高。缺血性J波发生恶性室性心律失常、心室颤动、猝死的风险增高。右束支阻滞的鉴别诊断鉴别要点：①

多个导联

J波振幅＞0.1mV、时间＞20ms，呈圆顶状或驼峰状形态。②

可出现ST段损伤型抬高。③

多见于急性冠脉综合征、应激状态等，常伴发恶性心律失常。右束支阻滞的鉴别诊断患者胸痛，肌钙蛋白增高，多个导联QRS波终末出现振幅高大的缺血性J波，V1、V2

形似RBBB，应予以鉴别右束支阻滞的鉴别诊断5）低温性J波体温过低时出现的振幅高、时间长的J波。出现于多个导联，其振幅、持续时间、导联范围与低温程度相关。常伴窦性心动过缓、QT间期延长、QRS波增宽、传导阻滞等。易发生恶性心律失常。右束支阻滞的鉴别诊断鉴别要点：①

多个导联

J波振幅＞0.1mV、时间＞20ms，呈圆顶状或驼峰状形态，其振幅以及出现导联的范围与低温程度相关。②T波可直立，亦可倒置。③通常心率缓慢，QT间期延长，恶性室性心律失常发生率高。右束支阻滞的鉴别诊断脑出血患者，体温35.8度，多个导联出现巨大J波，振幅＞0.2mV，V2

似RBBB，心率缓慢，QTc间期延长，需注意鉴别右束支阻滞的鉴别诊断6）心室预激（左侧旁路）鉴别要点：①

PR间期缩短＜0.12s。②

多个导联

QRS波起始可见预激波，V1

预激波向上；QRS波时间以及变形程度取决于预激成分大小。③可出现阵发性室上性心动过速。右束支阻滞的鉴别诊断预激左侧旁路，PR间期＜0.12s，各导联QRS起始均有预激波，V1

导联δ波向上，V5

导联S波正常。行射频消融术得以根治

右束支阻滞的鉴别诊断7）室性早搏/逸搏（左室起源）鉴别要点：①

舒张晚期室早「PR间期」缩短

＜0.12s，为干扰性房室脱节现象。②

室性早搏

QRS

提前出现，其前无相关P波；V1

导联多数呈双向波RS、qR、QR型，或单向R波；QRS时间多数＞0.12s，源于左室游离壁早搏较左室间隔部早搏形态更宽大畸形。右束支阻滞的鉴别诊断多数T波与QRS主波方向相反。临床特征取决于原发病，部分患者有心悸症状，发作室速者可伴有晕厥等症状。右束支阻滞的鉴别诊断右束支阻滞的鉴别诊断③

室性逸搏：QRS于长间期后出现，其前无相关P波。右束支阻滞的鉴别诊断8）右室肥大鉴别要点：

①QRS时间多数正常或轻度延长。

②

V1

导联

R/S＞1，或

R波振幅＞1.0mV，严重者呈

qR

型，T波多数倒置；电轴右偏；可伴顺钟向转位。

③常伴有右心房肥大和/或左心房肥大。

④多见于风湿性心脏病、先天性心脏病、肺源性心脏病、结缔组织病等引起右心扩大的器质性心脏病。右束支阻滞的鉴别诊断重度右室肥大：V1

导联qR型，提示重度右心室肥大，QRS波时间0.12s，电轴右偏，多个导联ST-T改变；下壁导联钩形R波右束支阻滞的鉴别诊断9）左室起搏鉴别要点：QRS起始存在起搏脉冲信号。右束支阻滞合并心肌缺血损伤、心肌梗死除了鉴别诊断外，右束支阻滞还可与多种心电异常合并存在，尤其是合并心肌缺血损伤、心肌梗死、肺栓塞、心室预激、其它传导阻滞时，需作出紧急处理，以免贻误治疗时机。右束支阻滞合并心肌缺血损伤、心肌梗死1）合并前间壁、前壁心肌梗死心肌梗死时QRS波起始出现异常Q波（时间≥0.03s，振幅大于同导联R波的1/4），右束支阻滞影响QRS波终末部，两者均有特征性表现，结合ST段、T波的特征性动态改变，易于诊断。右束支阻滞合并心肌缺血损伤、心肌梗死右束支阻滞合并前间壁心肌梗死时，V1

导联起始病理性Q波与终末延迟除极R'波同时存在，互不掩盖；伴有ST段、T波动态改变右束支阻滞合并心肌缺血损伤、心肌梗死2）合并后壁心肌梗死V1

导联并无异常Q波，V1～V3

导联可有R波振幅增高，T波倒置或直立；V7～V9导联呈心肌梗死图形，下壁、右室导联可有异常Q波以及ST-T改变。右束支阻滞合并心肌缺血损伤、心肌梗死右束支阻滞合并后壁、下壁心肌梗死（亚急性期）右束支阻滞合并心肌缺血损伤、心肌梗死3）合并心肌缺血损伤V1～V3

导联呈RBBB图形，ST段弓背型抬高或下斜型下移，部分可伴有冠状T波，视病变血管可波及其它导联。右束支阻滞合并心肌缺血损伤、心肌梗死间歇性不完全性右束支阻滞，V1、V2

导联高R波分别超过5mm、15mm，V1～V4

导联冠状T波，提示心肌缺血，左中隔支阻滞右束支阻滞合并心肌缺血损伤、心肌梗死右束支阻滞合并心肌损伤：23岁女性，爆发性心肌炎，V1

呈RBBB，V1～V4

导联ST段缩短伴弓背型抬高，下壁、前侧壁异常Q波右束支阻滞合并SIQIIITIII急性肺动脉栓塞时，患者以突发呼吸困难为主要症状，心电图可表现为急性右室负荷过重，常出现窦性心动过速、肺型P波、右束支阻滞或不完全性右束支阻滞，或类似急性心肌梗死样图形，SIQIIITIII，或单独出现SI、QIIITIII、房性心动过速、顺钟向转位等心电图改变。右束支阻滞合并心肌缺血损伤、心肌梗死肺栓塞患者，不完全性右束支阻滞，SIQIIITIII，胸导联低电压右束支阻滞合并心肌缺血损伤、心肌梗死治疗后心电图，上述改变消失右束支阻滞合并Epsilon波Epsilon波出现在QRS波终末，部分肉眼可见，部分振幅低矮难以识别。对于频发起源于右室室性心律失常的年轻患者，应注意Epsilon波的识别，可通过心室晚电位检查、超声心动图、心脏核磁共振、心内膜心肌活检等加以明确。右束支阻滞合并Epsilon波右束支阻滞合并预激1）合并左侧旁路时，PR间期缩短＜0.12s，V1

导联预激波向上，可使V1

导联呈单向R波，或

RR'型，I、V5、V6

导联S波宽钝。右束支阻滞合并预激RBBB合并预激左侧旁路PR间期＜0.12s；QRS起始存在预激δ波；V1

导联可呈单向R波；V5、V6

导联S波宽钝。行射频消融术得以根治预激右束支阻滞合并预激2）合并右侧旁路时，PR间期缩短＜0.12s，各导联QRS起始可见预激波，右侧旁路可使

V1

导联初始r波振幅减小甚至消失，呈QR型。右束支阻滞合并右侧旁路多见于Ebstein畸形患者（三尖瓣下移畸形）。右束支阻滞合并预激RBBB合并右侧预激旁路：Ebstein畸形患者，PR间期＜0.12s，V1

导联起始δ波向下，终末有R'波；此图易误判为前间壁心肌梗死，识图时应注意PR间期以及δ波。行射频消融术可根治预激右束支阻滞合并预激右束支阻滞合并预激心室预激可引起阵发性室上性心动过速，部分可合并心房颤动，当旁路不应期＜250ms时，极快的心室率可蜕变为心室颤动，是患者发生晕厥甚至猝死的原因之一（一旦确诊预激综合征，应行射频消融术予以根治）。药物使用中，忌用减慢房室结传导的药物，如「洋地黄」制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等，可加速旁路传导，诱发出室颤。此时，宜用「胺碘酮」等减慢旁路传导，转复房扑、房颤为窦律。右束支阻滞合并其他传导阻滞1）合并左前分支阻滞：电轴左偏＞-45°，II、III、aVF呈rS型。最常见的室内双支阻滞：右束支阻滞，电轴左偏超过-45°，II、III、aVF呈rS型右束支阻滞合并其他传导阻滞2）合并左后分支阻滞：电轴右偏，除外其它引起电轴右偏的因素。3）合并左前分支阻滞、左后分支阻滞不完全性室内三支阻滞，表现为右束支阻滞+电轴偏移+房室阻滞；完全性室内三支阻滞，表现为三度房室阻滞伴缓慢的室性逸搏心律。右束支阻滞合并其他传导阻滞不完全性室内三支阻滞：右束支、左前分支一度或三度阻滞，左后分支二度阻滞，二度I型房室阻滞