漏斗胸患儿围术期疼痛管理与心理护理

漏斗胸患儿围术期疼痛管理

与心理护理心血管中心付丽丽2011-07-12

ByEmilyPadgett,14,ofNeptuneBeach,Florida

“Andfirstplace,fromNorthFloridaDiving,EmilyPadgett!”SixmonthsagoIneverwouldhaveimaginedmyselfhere.Iwasbornwithasmalldentinmychest.

Throughtheyearsitneverbotheredme,itgraduallybecameworseuntilmyfamilytookmetomypediatrician.That’swhenwediscoveredIhadpectusexcavatum.

Ilovediving,IknowIamsoblessedtohaveasuccessfulsurgery.

Inherownwords漏斗胸对患儿的影响究竟有多大？生理功能上的影响肺功能心功能术后剧烈的疼痛心理上的影响自卑羞耻感社交障碍自闭抑郁症精神分裂症漏斗胸患儿的疼痛管理疼痛组织损伤和修复过程的一种复杂心理、生理反应，为所有手术病人的必经历程正在经历着疼痛的人所说的一种感觉,可存在于任何时刻一种不愉快的感受和情感经历，常伴随实际的或潜在的组织受损漏斗胸患儿的疼痛手术操作引起的胸部肌肉、神经损伤钢板植入常规照顾操作过程漏斗胸患儿的疼痛管理促使疼痛发生的因素害怕焦虑精神混乱睡眠剥夺漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸疼痛管理现状对于疼痛错误的认识缺乏有效的评估工具过度关注于镇痛药的安全性个人偏见忽略父母在疼痛管理中的重要性漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区儿童因为神经系统不成熟而感受疼痛的强度不及成人事实孕20周后，胎儿对于疼痛的处理就有了解剖和功能上的需求漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区父母会夸大及严重化疼痛

事实父母了解他们的孩子，且有能力来确定他们的孩子什么时候疼

漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区分散孩子的注意力或睡着之后就不疼了

事实孩子会用转移注意力来处理疼痛，但不久就会筋疲力尽漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区重复的经历疼痛能够教导孩子去更好的耐受和应对疼痛

事实经历疼痛越多的孩子对疼痛的反应就越剧烈,且会让他们知道疼痛能变得有多严重漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区儿童能很好的耐受不适，在经历一段时间之后他们能习惯疼痛

事实和成人相比，儿童更不能忍受、习惯及应付疼痛，如果先前有疼痛的感受，那么他们将更不能耐受漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区和成人相比，儿童能更快的从痛苦的体验中恢复过来，如外科手术事实儿童能从外科术后很快的康复，但是他们经历和成人一样多的疼痛漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区儿童如果告诉你他们疼，此时是不需要用药的，除非他们表现出疼痛的症状事实儿童可能太小以至于不能表达疼痛或害怕告诉父母以外的人，孩子们害怕治疗疼痛的过程胜过疼痛本身漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区孩子们如果没有表现出明显的躯体上的疼痛的症状，他们就不可能疼

事实疼痛的原因往往无法道明，疼痛的感觉是主观的，护士要接受病人的主诉漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区疼痛表现有助于疾病的诊断事实使用止痛药不会阻碍对于外科急症情况孩子的诊断漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区将药物应用于疼痛管理时，孩子可能有成瘾的危险

事实当孩子在紧急情况下治疗时，不会发生成瘾不缓解疼痛的有害影响内分泌释放激素：皮质醇，儿茶酚胺，延长应激反应新陈代谢高血糖，碳水化合物、蛋白质和脂肪被破坏免疫免疫反应降低心血管心律↑，血压↑，心脏负荷↑，需氧量↑，血液高凝呼吸潮气量↓，肺膨胀不全，分流，缺氧血症泌尿生殖尿量↓，体液过多，电解质紊乱胃肠道为动力↓，呕吐，腹泻肌肉与骨骼肌肉痉挛，疲劳，活动度↓生活质量睡眠紊乱，焦虑，害怕认知认知功能↓，精神混乱发育行为改变，对应激障碍表现的更脆弱后续疼痛疼痛体系发生改变，疼痛阈值↓，害怕潜在的疼痛，慢性疼痛综合症漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸术后疼痛评估要点孩子具有感受疼痛的能力使用多种指标：生理，行为使用恰当的评估工具来帮助评估和记录征求父母的意见保持开放的对话漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸术后疼痛评估工具行为疼痛评估量表（FLACC）面部表情量表（Wong-BakerFacesscale）

数字疼痛强度表

（NRS）

漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸术后疼痛干预策略医护人员观念转变药物性镇痛的护理管理PCIA和PCEA父母参与疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理医护人员的观念更新将术后疼痛管理作为一项术后护理常规完善及时地对镇痛效果进行反复评估强调患儿及其家庭的个体差异漏斗胸患儿的疼痛管理PCA使用的临床意义可获得持续、稳定的镇痛效果减少吗啡的用量及副作用减轻应激反应较少了各类因疼痛相关的并发症减少了因患儿疼痛所带来的医患矛盾漏斗胸患儿的疼痛管理患者/父母自控镇痛术（Patient/ParentControlledAnalgesia，PCA)

在持续镇痛基础上,允许病人根据自身疼痛的感受,触发释放一定量的药物.该电子泵系统可在预先设定的时间内对病人的第二次要求不作出反应,可防止药物过量漏斗胸患儿的疼痛管理PCA使用的途径静脉镇痛（PCIA）：以阿片类药物为主硬膜外镇痛（PCEA）：以局麻药为主皮下PCA（PCSA）：药物注入皮下神经干旁阻滞镇痛：以局麻药为主漏斗胸患儿的疼痛管理1PCIAVS

PCEA各时间点镇痛效果无差异各时间点镇静效果无差异术后呼吸循环变化无差异副反应发生率无差异恶心呕吐尿潴留皮肤瘙痒或穿刺部位红肿导管通路故障术后24h镇痛满意度无差异1REF：张洪超两种不同自控镇痛方法应用于开胸手术病人的临床观察，2006漏斗胸患儿的疼痛管理PCA使用的临床观察及护理；密切观察生命体征、定时测量SpO2：术后6小时如出现嗜睡、表情淡漠、呼吸频率<l0次/分,SpO2<90%，血压较基础血压下降20%时则应立即停止使用术后镇痛泵止痛效果的观察：疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)观察过程中，如出现疼痛评分大于5分，应及时调整药物刘量，以达到满意效果漏斗胸患儿的疼痛管理PCA使用的临床观察及护理；镇痛导致感觉迟钝，易掩盖病情注意病情变化，如生命体征、手术伤口情况观察穿刺处有无渗血渗液及双下肢感觉、运动功能情况防止医源性损伤，冷热敷时防止冻、烫伤适时评价疼痛强度：镇痛要达到理想效果即活动时无痛，以尽早恢复正常生理功能；如1h按压PCA泵10次以上且镇痛效果不佳者，应及时调整方案;术后48h后若病人疼痛减轻可暂时关泵，仅在活动前打开泵以减少用量漏斗胸患儿的疼痛管理PCA使用的临床观察及护理恶心呕吐的护理：发生率居首位向患儿及其父母做好必要的心理宣教出现呕吐时应采用侧卧位注意伤口护理，减少伤口张力呕吐严重或患儿无法忍受时应停止使用镇痛泵观察肠蠕动恢复的时间：恢复时间延长24小时早日进食，促进术后恢复协助病人勤翻身及早期活动腹胀较严重者.可肛管排气解决腹胀不能缓解者，应考虑停止使用镇痛泵漏斗胸患儿的疼痛管理PCA使用的临床观察及护理尿潴留的对症处理使用镇痛药可降低膀胱副交感神经兴奋性，加重骶髓副交感神经的抑制，导致尿潴留嘱病人多饮水，尽早自行排尿听流水声，按摩膀胱区无效时导尿漏斗胸患儿的疼痛管理PCA使用的临床观察及护理镇痛泵及硬膜外管的护理镇痛泵置于合适位置，避免滑脱保护硬膜外导管，避免打折导管与镇痛泵接口处应用胶布妥善固定翻身及更衣时避免牵拉脱出漏斗胸患儿的疼痛管理PCA使用家庭宣教及我科使用情况5岁以上的小儿：患儿自控年龄更小的患儿：父母控制缺点：因父母会担心患儿痛苦而多次给药。对小儿疼痛估计不足，术后疼痛未得到合理治疗漏斗胸患儿的疼痛管理PCA使用家庭宣教及我科使用情况：减少了因伤口剧痛、不敢深呼吸和咳嗽所导致的术后肺不张、肺炎等并发症的机会患儿获得良好休息，同时愿意在护士的辅助下轻松地参与各项功能锻炼，促进康复提高患儿手术康复质量，围手术期生活质量的提高，有助于提高医疗护理质量漏斗胸患儿的疼痛管理1父母参与漏斗胸患儿术后的疼痛管理父母通常希望参与患儿的术后疼痛护理父母的安慰比护士的教育让孩子更易接受父母比护士更了解孩子的疼痛暗示父母参与患儿术后疼痛评价与护理将增强疼痛护理管理的效果1REF：PolkkiParentalViewsonParticipationinTheirChild’sPainReliefMeasures，2002.陈义璇，娄湘红，陈冬娥.家长参与患儿术后疼痛护理情况调查分析漏斗胸患儿的疼痛管理父母参与漏斗胸患儿术后的疼痛管理父母参与疼痛评估第一时间内收集到患儿的疼痛信息及时止痛措施或向医护人员寻求帮助父母参与非药物型止痛方法远较医护人员多样且更个体化最了解患儿的喜好父母参与PCA管理能让父母觉得自己可以帮助正在经受疼痛折磨的孩子给父母带来前所未有的成就感使他们更多地参与对患儿照护1REF：顾莺父母参与对缓解先心病患儿术后疼痛的效果评价，2009漏斗胸患儿的疼痛管理父母参与疼痛管理的临床收益对照组FLACC得分干预组FLACC得分tP术后1天7.44±2.267.47±2.180.0650.949术后2天5.88±1.815.07±1.892.2070.030术后3天4.90±1