护理查房急淋

护理查房：急性淋巴细胞白血病概念急性淋巴细胞白血病（acutelymphoｂlasticlｅｕkemｉａ，ＡＬＬ）定义：急性淋巴细胞性白血病是由于未分化或分化很差的淋巴细胞在造血组织，（特别是骨髓、脾脏和淋巴结）无限增殖所致的恶性血液病。分型：⒈按细胞大小（我国标准）①L1原幼淋细胞以小细胞为主，大细胞﹤0.25（25%）。②L2原幼淋细胞以大细胞为主>0.25(25%)。③L3大细胞为主，胞质较多、深蓝色，多空泡呈蜂窝状，称BurKitt型。

临床表现1、早期多表现为倦怠、无力或烦躁、食欲不振、偶有呕吐。亦有最初表现为病毒性上呼吸道感染的症状，或出现皮疹，然后出现无力等症状。骨、关节疼也是较常见症状。2、贫血：早期即出现进行性苍白，以皮肤和口唇粘膜较明显，随着贫血的加重可出现活动后气促，虚弱无力等症状。3、发热：半数以上有发热、热型不定。发热的原因主要是继发感染。4、出血：约半数病人有鼻衄、牙龈出血和皮肤紫癜或瘀点、瘀斑，偶见颅内出血。出血原因除血小板的质与量异常外，亦可由于白血病细胞对血管壁的浸润性损害，使渗透性增加。5、白血病细胞在脏器浸润：所致的症状约2/3患儿有脾脏轻或中度肿大，肝脏多轻度肿大，质软。淋巴结肿大多较轻，局限于颈、颌下、腋下、腹股沟等处。有腹腔淋巴结浸润者常诉腹痛。约有1/4的患儿以骨或关节痛为起病的。实验室检查1、血象：白细胞总数可高于100×109/L，亦可低于1×109/L。约30％在5×109/L以下。未成熟淋巴细胞在分类中的比例可因诊断早晚和分型而不同。多数超过20％，亦有高达90％以上者。少数病人在早期不存在未成熟淋巴细胞，此类白血病分类中以淋巴细胞为主。2、骨髓象：确立诊断和评定疗效的重要依据。骨髓增生活跃或极度活跃，少数可表现增生低下。分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，多超过50％以上，甚至达90％以上。3、组织化学染色主要用于研究骨髓细胞的生物化学性质，有助于鉴别不同类型的白血病。

4、分子生物学检查：急性淋巴细胞白血病可能存在一些分子生物学标志，与预后及治疗方案有一定相关性。其中，以BCR-ABL最为常见，可见于10-15%的ALL患者。

治疗现代的治疗已不是单纯获得缓解，而是争取长期存活，最终治愈，并高质量生活。联合化疗是白血病治疗的核心，并贯彻治疗的始终。其目的是尽量杀灭白血病细胞，清除体内的微量残留白血病细胞，防止耐药的形成，恢复骨髓造血功能，尽快达到完全缓解，尽量少损伤正常组织，减少治疗晚期的后遗症。急淋的治疗分为４部分：①诱导治疗；②巩固治疗；③庇护所预防；④维持和加强治疗。正确的诊断、分型是选择治疗方案的基础。应当根据每个病人的具体情况设计方案，即"个体化"。预后自然病程较短，若不治疗，一般多在６个月内死亡，平均病程约３个月。自从应用联合化疗以来，预后有了明显改善。缓解率可达９５％以上，目前发达国家如德国ＢＦＭ协作组的五年无病生存率已达到８０％，国内的五年无病存活率也达到７４％以上。因此，ＡＬＬ已成为一种可治愈的恶性肿瘤。病情介绍患者，男，17岁，以“急性淋巴细胞白血病”收住。有“头晕、乏力等主诉”。现病史：入院10天前无明显诱因出现发热，最高达39.0℃，无畏寒寒战，门诊查血常规WBC2.47×109/L，Hb93.6×109/L,PLT95×109/L,为进一步明确诊断，3/4日至我院就诊。体格检查：面色苍白，全身皮肤黏膜苍白，无皮疹、出血点及黄染，双下颌及颈部可触及多个黄豆大小的淋巴结，质中、光滑，无明显压痛。肝右肋下缘1.5cm可触及。其余检查无异常。文化程度：高中心理：焦虑性格特点：不善于主动与人沟通治疗方案：保肝、预防感染、碱化尿液、能量支持等对症支持治疗+联合化疗护理问题评估：首次入院，发病急、病情重、从未患过此类疾病。对饮食的原则不知道。对诊断性检查的目的缺乏了解。

P1：知识缺乏I1：告知病人/家属：疾病相关知识、治疗与自我防护的重要性。向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。O:能主动配合诊断性检查、治疗、护理。

护理问题评估：病人烦躁，注意力不集中，不愿意主动与人交流

P2：焦虑、恐惧I2：1.主动查明原因，进行疏导。

2.在医疗保护制度允许的情况下，让病人及时了解病情及检查结果。

3.解除病人的孤独感，主动接近病人，进行有技巧的谈话。

4.保护病人的自尊心，使病人感受到受人重视。

5.使病人感到得到了妥善的护理，增强信赖，增强恢复健康的信心。

6.调动病人的积极性，了解周围环境，了解对自己的治疗和护理计划。

7.对于特殊检查，事先交待明白，使病人有良好的心理准备。

8.进行必要的消遣活动，如散步、听音乐等，以解除病人无聊乏味的孤寂心情。

O:能放下心理包袱，主动进行沟通。

护理问题评估：Hb：65g/L，面色苍白，全身皮肤黏膜苍白P3：活动无耐力与贫血致组织缺氧有关

I3：1）需卧床休息，待病情好转后逐渐增加活动量；2）鼓励进行适度床上活动，但应注意安全，同时避免剧烈活动；3）尽量减少出病房活动，必要时吸氧，输注红细胞。4）引导早睡早起，规律作息。5）日用品放置在容易取放的位置。O:患者能耐受贫血所导致的乏力。

护理问题评估：04.15出现胃部不适，食欲差，上腹疼痛进食时，牙根部疼痛；不完全性肠梗阻P4：营养失调（低于机体需要量）

I4：1）给予高蛋白、高维生素易消化流食，少量多餐；2）饮食要多样化，以增进食欲；注意饮食卫生，食物应清洁、卫生。3）多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便通畅；4）遵医嘱给予莫沙必利口服，并观察疗效。5）疼痛时，给予山莨菪碱止痛。6）指导患者梗阻缓解后12小时方可进少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起肠胀气，48小时后可试进半流食。

O:用药后，疼痛症状缓解，患者可进少量流食。

护理问题评估：04.30出现腹部疼痛，肠鸣音减弱，1-2次/分，诊断：不完全性肠梗阻

05.12诉左侧肋骨疼痛，考虑为神经炎P5：疼痛I5：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。

1）遵医嘱给予山莨菪碱解痉止痛，同时观察药物疗效；禁用吗啡、哌替啶；2）行胃肠减压；3）复方大承气汤灌肠3/日；液体石蜡与开塞露间断通便；4）严密观察病情，定是测量生命体征，观察腹痛、腹胀、呕吐性质及腹部体征5）禁食6）神经炎时，遵医嘱给予双氯芬酸钠抗炎之痛，观察药物疗效，转移患者注意力O:用药后，疼痛症状可略缓解。

护理问题评估：04.30诊断：不完全性肠梗阻；精神萎靡、多汗、脉速。皮肤弹性差、脱水貌。尿色深，发黄P6：体液不足：与禁食、呕吐、第三间隙积液造成血容量不足有关。

I6：1）按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质、白蛋白。2)记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。3)观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。4)胃肠减压期间，及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。5)注意观察病人皮肤、粘膜情况。6)根据病情监测血压、脉搏、呼吸，并进行记录。O:病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于30ml/h。护理问题评估：04.30诊断：不完全性肠梗阻；行胃肠减压P7：胃肠减压相关护理

I7：1)禁食、禁饮。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。2)妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出。3)保持胃管通畅：维持有效负压。4)观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。5)加强口腔护理以预防口腔感染和呼吸道感染。6)观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，鼓励在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。7)拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部