ACS与非血运重建患者的抗血小板治疗-戴小华

戴小华急性冠状动脉综合征

非血运重建患者的抗血小板治疗

内容

ACS患者的治疗现状ACS非血运重建患者的抗血小板治疗建议ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？从动脉粥样硬化---急性冠脉综合症血栓形成血栓形成与血小板活化密切相关抗血小板治疗是ACS患者二级预防的基本措施抗血小板治疗是二级预防的基本方案各国AT患者二级预防指南推荐全球450余项抗血小板临床研究表明ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现血管腔心电图心肌酶谱预后严重性诊断CK－MB或肌钙蛋白ST段抬高心梗猝死肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞血管未完全闭塞ST段持续抬高的

急性冠脉综合征非ST段持续抬高的

急性冠脉综合征血栓不稳定斑块破裂ACSUAPNSTEMISTEMI炎症血流剪切力大脂质核心血管痉挛纤维帽变薄内皮功能不良ACS的病理生理ACS抗血小板治疗的重要性

ACS的病理基础是冠脉内血栓形成

ACS病人常伴多个血栓高危因素

高血脂、糖尿病、高纤维蛋白、高血压等ACS常伴全身其他部位动脉粥样硬化性血栓PCI导致扩张局部血管损伤和斑块破裂，引发血栓瀑布 循证证据表明抗血小板治疗改善ACS预后GRACE研究-全球最大的ACS注册研究

（Global

Registry

of

Acute

Coronary

Events）1999-2006期间，NSTE-ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例稳步增长，冠状动脉旁路移植术（CABG）变化不明显Foxetal.EurHeartJ2006GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术Foxetal.EurHeartJ2006GRACE研究：低危患者行PCI反而更多

即使造影发现明显病变的患者中，10%~20%因各种原因未行PCI治疗造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行PCI治疗Foxetal.EurHeartJ2006CPACS

(中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750CPACS显示：约2/3ACS中、高危

患者未行血运重建治疗高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分n=968n=995n=1010更应积极重视对他们的治疗！ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗在药物治疗的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治疗GRACE研究显示：非PCI（即药物治疗）ACS患者中氯吡格雷使用率远远低于PCI患者TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量TREAD:未接受PCINSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREADstudyinterimreport.总患者人数＝2623TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降TREADstudyinterimreport.TREAD研究：非介入治疗的ACS患者出院后

长期给予双联抗血小板治疗的不到20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*非血运重建治疗患者接受指南推荐

药物治疗情况不理想的原因血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入两类病人病理改变和临床过程认识的错觉美国CRUSADE研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对指南的遵循每增加10%→死亡率下降11%Petersonetal,JAMA2006;295:1912-1920ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议ACS的危险分层

抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂

其他抗血小板治疗关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗ACS的危险分层—“必须做，而未做”危险评分的方法有很多种，推荐使用GRACE或TIMI评分GRACE计分主要参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高及心脏骤停GRACE计分系统的参数较多，计算较为复杂，但网上可免费使用专用计算器，输入参数即可TIMI评分简便，但是对未来心血管事件的预测较差。建议至少在患者入院和出院时分别评估一次CLASSIIa1.Useofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.(LevelofEvidence:B)2007ACC/AHANSTEACSGRACE危险评估

已成为治疗指南中初始而关键的一环ACS的危险分层—“必须做，而未做”危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或药物），但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷＋阿司匹林的双联抗血小板治疗ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议ACS的危险分层抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂

关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗抗血小板药物及治疗建议抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但斑块破裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类水杨酸类噻吩吡啶类糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂ACS急性期和长期口服抗血小板治疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可能联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂阿司匹林治疗建议

NSTEACS所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，随后均长期治疗，维持剂量为75–100

mg

ACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后长期治疗，每天75－150mg阿司匹林治疗建议服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代如果因胃肠道出血而应用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂

ASA作为抗血小板药物的局限性ASA有较多的出血发生率，约10%的病人不能耐受ASA（美国50000例CAD病人18%）约8~38%的病人有ASA抵抗需要强化抗血小板治疗的患者，单用ASA作用较弱不耐受和ASA抵抗的患者需要可替代ASA的抗血小板药需要强化抗血小板治疗的患者需要更强的抗血小板治疗方案出现如氯吡格雷、西洛他唑、GPIIb/IIIa受体拮抗剂等新型抗血小板药物YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRate氯吡格雷+ASA369安慰剂+ASAMonthsofFollow-upP<.00101220%RRRMI/中风/心血管死亡CUREStudy共入选12562例UA/NSTEMI患者，随机分组两联抗血小板治疗改善ACS长期预后心梗/缺血性卒中/心血管死亡0369121518212427303336随访时间（月）累计事件率（％）1612840ASA氯吡格雷P=0.043氯吡格雷ASA8.7%RRRCAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.APTCN=19185CAPRIE研究

氯吡格雷降低缺血高危病人事件率每1000例患者治疗1年，ASA预计可预防19次事件，而氯吡格雷预计可减少24次氯吡格雷ADP受体拮抗剂ITT分析氯吡格雷治疗建议NSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300

mg，以后每天75

mg。

除非有出血的高风险，应持续应用12个月

STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75

mg/天，并且长期治疗，如1年。如年龄小于75岁：给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）氯吡格雷治疗建议服用氯吡格雷患者，拟行择期旁路移植术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mgCOMMIT(CCS2)在中国进行的大型临床试验COMMIT(CCS2)也得到相同的结论，AMI患者中应用氯吡格雷治疗28天能使死亡率相对降低7％。对于STEMI患者，在阿司匹林的基础上联合应用氯吡格雷能进一步改善患者30天时的预后。无论患者是否接受溶栓治疗，这一获益均存在。COMMIT:主要终点－死亡071421280123456789Days(upto28days)Clopidogrel(7.5%)Placebo(8.1%)RRR=7%p=0.03Mortality(%)ChenZMetal.Oralpresentation,ACC2005.Availableat:URL:.AccessedApril2005.CURE：波立维降低NSTE-ACS患者1年事件率

未发生事件率第31日至12月的数据，不包括第0－30日的缺血事件RR0.82（0.70－0.95）P＝0.009相对危险降低18%P＝0.009于整体研究期间（12个月），波立维显示可降低的相对危险性达20％CURE.NEJM2001;345:494氯吡格雷在什么时间开始用？

氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现YusufS.Circulation2003;107:966*随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率2小时内死亡/心梗/卒中氯吡格雷的负荷剂量什么时间开始用？

PCI前3-24小时给予300mg负荷剂量氯吡格雷预处理的时间越早，受益越大UTVR:紧急目标血管血运重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-943波立维负荷剂量预处理

(入院300mg＋PCI前再次300mg)给患者更多益处按患者是否在入组时(预处理)、和在行PCI前给予波立维负荷量300mg分组缺血事件：30天CV死亡、PCI后再梗塞或卒中

波立维预处理无有无有PCI时给予波立维无无有有患者数207207718718缺血事件%入院时300mg＋PCI术前再次300mgJAMASept2005;294:10PCI-Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益DES+氯吡格雷>12个月(n=252):DES+氯吡格雷<12个月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%支架术后波立维用多久？氯吡格雷对于药物保守治疗的患者与PCI患者的疗效一样显著吗？CURE研究中2/3为药物治疗患者（64%）CURE研究中1/3为介入治疗患者（36%）相对危险下降20%心血管死亡、心梗或卒中相对危险下降18%心血管死亡、心梗或卒中FoxKAAetal.Circulation.2004;110:1202-1208.GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议中高危NSTE-ACS，尤其TnT↑、ST↓或糖尿病，可在双联抗血小板药物治疗基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂作为初始治疗不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素出血危险较高患者慎用或禁忌；应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂期间，监测血红蛋白和血小板计数关于抗血小板药物“反应的多样性”无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况服用阿司匹林和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则可能为或明确UA/NSTEMI的诊断阿司匹林（ⅠA）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）（ⅠA）选择处理策略介入治疗策略抗凝治疗血管造影前至少用下列一种（ⅠA）或两种药（Ⅱa，B）都用：氯吡格雷，静注GPⅡbⅢa受体抑制剂以下情况更倾向于氯吡格雷和GPⅡbⅢa受体抑制剂合用血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者诊断性血管造影药物保守治疗策略持续ASA治疗（IA）服用氯吡格雷至少1个月（IA），最好持续1年（IB）症状出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层（TIMI、GRACE评分）低危保守治疗低危保守治疗高危有创性治疗(PCI/CABG)NSTEMI的治疗：

2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据

—基于危险评估,分层治疗特殊人群的抗血小板治疗老年人治疗决策需个体化关于65岁以上老年人的亚组分析显示：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比65岁以下人群更显著对于阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变：阿司匹林的剂量建议不要超过100mg，急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用特殊人群的抗血小板治疗肾功能不全患者是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30%）应减量特殊人群的抗血小板治疗手术或有创操作时的处理择期手术患者长期服抗血小板治疗而面临外科手术或其他有创操作时，是否停用抗血小板治疗，要平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险紧急手术的患者服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸出血并发症及处理出血是ACS患者治疗中最常见的并发症，根据不同的定义，严重出血发生率为1%-10%出血是患者预后不良和住院死亡率增加的重要危险因素，并且与出血严重程度相关预防出血与降低患者的缺血事件同样重要出血并发症及处理轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制剂，抗血小板作用很难逆转，只有补充新鲜血小板后才能缓慢逆转。如果需要立即纠正只有输血小板，建议剂量按成人每0.5-0.7×1011/7kg体重

输血适应证：出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血，但输血有不利影响，应严格掌握输血的适应证，血液动力学稳定、红细胞压积>25%或HB>80g/L，可暂不输血

非血运重建治疗的ACS患者

长期抗血小板治疗非血运重建ACS患者出院后二级预防中，应终生服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险如何看待ACS患者长期抗血小板治疗？一过性缺血发作缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死间歇性跛行急性肢体缺血,静息痛,坏疽,坏死缺血性猝死从全身的角度看待抗长期血小板治疗老年糖尿病吸烟急性冠脉综合征既往心血管事件肝肾功能异常血液系统疾病抗血小板治疗反应性炎症介质细胞因子血管反应性血小板数量血小板功能抗血小板治疗个体化机制或途径结语为了加强ACS患者的治疗，从而改善患者预后，首先应常规患者行危险分层，及时筛选高危患者对于高危患者如可能，积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，加强指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则双联抗血小板治疗应是非血运重建ACS患者治疗的基石结语抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者出血问题上，强调以预防为主，防患于未然尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行有关血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量

谢谢！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体