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文档简介

保险理赔申请书申请人信息姓名：XXX性别：男/女证件类型：身份证/护照/驾驶证/其他证件号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX保险信息保险公司名称：保险产品名称：保单号：投保日期：保险期限：被保险人姓名：被保险人证件号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX出险日期：出险地点：事故经过：理赔要求计划理赔金额：申请理赔金额：理赔类型：收款账号：证据材料以下为本次理赔需要提供的证据材料：报案证明调解书或判决书事故证明材料医疗证明材料保险单原件及翻拍件被保险人身份证原件及翻拍件其他相关证明材料理赔声明本人声明上述所提供的证明材料和信息均属实，如有虚假，本人愿意承担相应法律责任。申请人签名XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX时间申请日期：XX年XX月XX日以上是本次申请人提交的保险理赔申请书。

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